We spreken over een slaapprobleem wanneer de patiënt klachten heeft m.b.t. de hoeveelheid of de kwaliteit van de slaap (meer dan 30 minuten nodig hebben om in te slapen, het niet kunnen doorslapen en/of vroegtijdig wakker worden en de slaap niet meer terug kunnen hervatten). De subjectieve beleving van de patiënt primeert hier dus.

Wanneer deze slaapproblemen zich ook vertalen in een slechter functioneren overdag (vermoeidheid, concentratieproblemen, irritatie, …) spreken we van insomnia/slapeloosheid. Echte slapeloosheid is dus niet enkel een probleem ‘s nachts maar is een 24 uursprobleem.

Overige slaapaandoeningen die hier niet worden besproken zijn o.a.: obstructieve slaapapneusyndroom, restless-legssyndroom, nachtelijke kuitkrampen, het vertraagde slaapfasesyndroom en narcolepsie.

Indien de patiënt aangeeft slecht te slapen maar geen klachten heeft rond het functioneren overdag, dan spreekt men van ‘vermeende slapeloosheid of pseudo-insomnia’.  Verkeerde ideeën die men vaak heeft, zijn bijvoorbeeld:

• de normale kortslaper die maar weinig slaap nodig heeft, maar meent 7 à 8 uur te moeten slapen;
• inslaapklachten die door gedragsveranderingen en/of slaaphygiënische maatregelen kunnen verholpen worden;
• de fysiologisch lichtere, kortere en vaker onderbroken slaap bij ouderen.

Wanneer slaapproblemen langer dan 3 maanden duren, worden ze als ‘chronisch’ beschouwd.

Een aantal (persoons)kenmerken zijn gerelateerd aan slaapproblemen:

• komt vaker voor bij ouderen;
• vaker bij vrouwen (33%) dan bij mannen (26%);
• vaker bij lager geschoolden (31%-43%) dan bij hoger opgeleiden (26%);
• co-variërend met periodes van stress;
• vaker bij chronische somatische of psychische aandoeningen.

Slaapproblemen zijn vaak een gevolg van allerlei andere problemen (‘de nacht is de spiegel van de dag’), maar slaapproblemen veroorzaken op termijn ook andere klachten of problemen. Het is in dit opzicht dat men het onderscheid kan maken tussen insomnia met of zonder comorbiditeit.

Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat langdurige slapeloosheid gepaard gaat met problemen op het vlak van functioneren thuis en op het werk (met o.a. toegenomen absenteïsme), een verhoogd risico op verkeersongevallen, arbeidsongevallen, valpartijen, psychiatrische problemen (depressie, angst, dementie), en verslavingsproblemen. Op die manier ontstaat een vicieuze cirkel wat het correct te interpreteren van de klacht (nl. slaapproblemen) complex maakt. De huisarts kan een specifieke exploratie bij slaapklachten uitvoeren.

De patiënt heeft steeds 3 belangrijke vragen:

• Wat heb ik?
• Hoe kom ik eraan?
• Hoe geraak ik ervan af?

Wat heb ik?

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt. Informeer de patiënt over de ‘normale slaap’ en over slaapproblemen. Tracht uw uitleg af te stemmen op de behoefte en bestaande kennis van uw patiënt. Eventueel kan u hiervoor de brochure over slaap of de brochure over slaap en slaapproblemen gebruiken. Geef eventueel de brochure voor de patiënt "Sssst. Hoe slaap jij 's nachts?" met bijhorende fiche chronische slapeloosheid  mee. 

Leg uit wat een normale slaap is en corrigeer foutieve ideeën:

• Het aantal uren slaap die men nodig heeft, verschilt van individu tot individu: de meeste mensen hebben tussen de 6 à 8 u slaap nodig. Belangrijker dan het aantal uren slaap is de vermoeidheid of het functioneren overdag.
• Het slaappatroon verandert tijdens het leven (het is vaak zo dat men naarmate men ouder wordt minder slaap nodig heeft).
• De tijd die nodig is om in te slapen varieert van persoon tot persoon. Een langere inslaaptijd hoeft niet abnormaal of problematisch te zijn.
• De slaap bestaat uit verschillende fases die doorheen de nacht enkele keren worden herhaald. Naarmate de nacht vordert, wordt de slaap minder diep en is kortdurend wakker worden normaal.
• Slapeloosheid komt bij 30% van de volwassenen voor.
• Slaapmedicatie en alcohol ondermijnen de normale herstellende slaapstructuur.

Hiervoor kan u verwijzen naar de brochure over slaap- en kalmeermiddelen.

Hoe kom ik eraan?

Leg aan de patiënt uit hoe slaapproblemen kunnen ontstaan:

• Slecht slapen brengt het risico van een vicieuze cirkel met zich mee. Slecht slapen kan gevoelens van angst en frustratie oproepen. Je kunt bijvoorbeeld bang zijn dat je door chronisch slaaptekort niet goed kunt functioneren. Hierover piekeren leidt tot lichamelijke spanning.
• Slecht slapen kan ook zorgen voor verkeerde slaapgewoonten. Je gaat bijvoorbeeld steeds later naar bed, omdat je er tegenop ziet. Of je drinkt een glaasje alcohol om makkelijker in te slapen.
• Al deze mogelijke gevolgen houden het slechte slapen in stand. Hierdoor kom je in een neerwaartse spiraal terecht.

• Bij chronische slaapproblemen zal conditionering ertoe leiden dat het idee te moeten slapen al voldoende is om de ‘vicieuze cirkel’ in gang te zetten.

Hoe geraak ik ervan af?

Leg uit wat een goede slaaphygiëne is. U kan aan de patiënt het werkdocument rond slaaphygiëne meegeven met tips voor een betere slaaphygiëne.

• Niet in bed blijven als men de slaap niet kan vatten. Het is aanbevolen weer op te staan en pas te gaan slapen als men voldoende moe is.
• Stimulerende producten zoals koffie, thee, coffeïnehoudende dranken... vermijden, en meer bepaald 4 tot 6u voor het slapengaan.
• Niet roken voor het slapen (nicotine heeft een opwekkend effect).
• Geen alcohol drinken vanaf 2 uur voor het slapengaan. Alcohol bevordert wel het inslapen, maar niet het doorslapen.
• Geen zware of sterk gekruide maaltijden nuttigen voor het slapen. Een lichte snack kan het inslapen bevorderen.
• Geen sport of zware inspanningen doen gedurende de uren voor het slapengaan. Een intensieve fysieke activiteit gedurende de dag kan daarentegen wel een positief effect hebben op de slaap.
• Het laatste (half)uur van de dag dient om geleidelijk het gaan slapen voor te bereiden. Men doet dan iets wat voor de persoon in kwestie ontspannend is, zoals relaxatie-oefeningen.
• Voor een aangename slaapomgeving zorgen : storende geluiden beperken of oordoppen dragen, zorgen voor voldoende verduistering en verluchting, de temperatuur regelen op 16 - 18°C, een degelijke matras en hoofdkussen kiezen.
• Iedere dag op hetzelfde tijdstip opstaan en niet bijslapen overdag, ook niet na een slechte nachtrust.
• Geen middagdutje doen.
• Unplug! Vermijd beeldschermen (tablet, smartphone, laptop, …) vanaf 1 à 1 ½ uur voor het slapen. Enerzijds om de hersenstimulatie te verminderen en anderzijds om de blootstelling aan het blauw licht die deze digitale toestellen uitstralen, te vermijden. Blauw licht onderdrukt immers de melatonineproductie.

De apotheker is vaak het eerste aanspreekpunt bij slaapproblemen. Hieronder een niet-limitatieve lijst met criteria om een patiënt door te verwijzen naar een arts:

• U meent dat de oorzaak van het slaapprobleem verder moet onderzocht worden. Mogelijke onderliggende problemen kunnen zijn:
  • psychiatrische aandoening (depressie, verslaving, post-traumatische stress, …);
  • medische conditie (COPD, hyperthyreoïdie, reflux, menopauze, artritis, …);
  • neurologische aandoening (Alzheimer, Parkinson, hersentumor, …);
  • medicatie-gerelateerd (antidepressiva, bronchodilatoren, CZS-stimulantia, …);
  • andere (restless-legsyndroom, verstoord circadiaans ritme, …).
• De patiënt staat onvoldoende open voor zelfhulp/niet-medicamenteus advies/OTC-medicatie in de apotheek.
• De patiënt ervaart onvoldoende effect van zelfhulp/niet-medicamenteus advies/OTC-medicatie van de apotheker.
• De slapeloosheid wordt subacuut/chronisch (> 4 weken).
• Er is sprake van ernstig lijden.
• Er is sprake van ernstig sociaal disfunctioneren.
• U meent dat een meer specialistische, klachtgerichte aanpak nodig is.
• U meent dat een grondige of (langdurige) persoonsgerichte aanpak nodig of zinvol lijkt.
• …

De richtlijn insomnia stelt een getrapte aanpak voor waarbij verschillende niet-medicamenteuze interventies worden ingezet. Deze niet-farmacologische eerstelijnsbehandelingen zijn nuttig bij bijvoorbeeld patiënten die liever geen medicijnen gebruiken of wanneer de patiënt niet reageert op slaapmiddelen. Cognitieve gedragstherapie (CGT) kan ook zinvol zijn in combinatie met initiële therapie met hypnotica. Psychotherapie is op lange termijn effectiever dan slaapmiddelen.

CGT-i heeft een aangetoond effect op de slapeloosheid op lange termijn maar vereist inzet van de patiënt. Deze cognitieve gedragstherapie voor insomnia wordt aangeboden in een aantal gespecialiseerde centra, zowel individueel als in groep. Sommige mutualiteiten voorzien partiële terugbetaling van slaaptraining of CGT-i.

Naast het informeren van de patiënt en het geven van slaapadvies (slaaphygiëne) blijken ook zelfhulpboeken (bibliotherapie - met methoden om beter te slapen) of een slaapcursus (groepsaanbod) een positief effect te hebben op het slaappatroon.

Wanneer de slaapproblemen langer dan 1 maand aanhouden (subacute of chronische slaapproblemen) volstaan bovenstaande interventies soms niet, omdat er conditionering (zie de insomnia cirkel) is opgetreden: 

‘Gaan slapen’ heeft voor veel mensen een neutrale of zelfs positieve betekenis; het wordt geassocieerd met gezelligheid, intimiteit, rust, slapen, … Soms kan een ‘gaan slapen’ ook een negatieve betekenis krijgen: het wordt geassocieerd met wakker liggen, piekeren, irritatie, frustratie, …  

Verschillende interventies uit de CGT-i (Cognitieve gedragstherapie bij insomnia) kunnen worden ingezet om deze vicieuze cirkel ter doorbreken. Voor deze interventies wordt de patiënt vaak doorverwijzen naar een (eerstelijns)psycholoog of kinesitherapeut die speciaal opgeleid is in de aanpak van slapeloosheid.

a/ Spanningsverlagende technieken (bij fysieke arousal of spanning)

• Relaxatie oefeningen: las relaxatie / ontspanningsoefeningen in tijdens de dag of voor het slapen gaan (cf. 'de nacht is de spiegel van de dag'). Dit kan ook yoga, mindfulness, muziek luisteren,… zijn.

• Bufferzone inbouwen: las een 'decompressie-uur' (‘unwinding’/’cooling down’) in. Een uur voor het slapengaan wordt er afgezien van doelgerichte activiteiten en is er enkel ontspanning.
• Gestructureerde informatieverwerking voor het slapengaan: plan een vast “constructief pieker-moment” (20-30 minuten) in in de vooravond (om te voorkomen dat piekeren of to-do lijstjes maken in bed gebeurt).

b/ Cognitieve technieken (bij piekeren)

Aan de hand van een 5G schema (registratie opdracht / huiswerkopdracht) kunnen niet-helpende gedachten geïdentificeerd worden. Binnen een insomnia cirkel spelen vaak veel niet-helpende gedachten: “Ik moet 8 uur slapen, anders zal ik morgen niet kunnen functioneren”, “Ik zal morgen terug slaap moeten inhalen”, … Niet-helpende-gedachten kunnen in een vervolgconsult besproken, in vraag gesteld en gecorrigeerd worden. Een 5G schema kan ook andere niet-helpende gedachten (over levensgebeurtenissen, relatieproblemen, …) helpen identificeren.

c/ Stimulus controle (negatieve conditionering van ‘het bed’ doorbreken)

De stimuluscontrole techniek is erop gericht om het bed opnieuw te leren associëren met slaperigheid (cf. insomnia cirkel). De patiënt waakt erover om nooit langer dan 20 minuten wakker in bed te blijven, maar op te staan en iets te doen dat ontspannend is tot hij/zij moe wordt. Pas als de patiënt moe is, waagt hij/zij een nieuwe poging om in bed in slaap te vallen.

Aan de hand van een slaapdagboek (minimum versie) of slaapdagboek (met exploratie) kan u de impact van deze interventie monitoren; informeer de patiënt dat dit deconditioneren vaak 2 à 3 weken tijd nodig heeft.

D/ ‘Tijd-in-bed’-restrictie (slaapbehoefte doen toenemen bij inefficiënt slaappatroon)

De tijd-in bed-restrictie techniek is erop gericht om de slaapefficiëntie te doen toenemen. Deze interventie kan enkel ingezet worden nadat er minstens 2 weken lang een slaapdagboek (slaapdagboek met exploratie of slaapdagboek minimum versie)  werd bijgehouden. De gemiddelde slaaptijd dient immers berekend te worden.

1. Bereken de gemiddelde slaaptijd: (gemiddelde tijd in bed) – (gemiddelde wakkere tijd in bed) + (30 minuten inslaaptijd) = ...
   (vb.: 8u in bed – 3u wakker + 30min inslaaptijd = 5,30 uur slaaptijd)
2. Bepaal gewenste opstaan tijd in overleg met de patiënt
   (vb. om 6u30 opstaan)
3. Bereken het startmoment van inslapen (terugtellen van de opstaan tijd)
   (in ons voorbeeld moet de patiënt pas om 01u gaan slapen om 5,30u slaaptijd te hebben tegen het afgesproken opstaan uur).
4. Wanneer de slaapefficiëntie > 85%, dan kan de slaaptijd per week met 15’ verhogen.
   De opbouw stopt zodra de patiënt zich overdag alert genoeg voelt of de slaap opnieuw meer fragmenteert. U kan de slaapefficiëntie (totale slaaptijd/tijd in bed) steeds berekenen aan de hand van het slaapdagboek 
   (in ons voorbeeld kan de patiënt dan om 00u45 gaan slapen).

Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt een bepaald aantal geneesmiddelen die plantenextracten bevatten, met name in het hoofdstuk ‘Hypnotica, sedativa, anxiolytica’. Deze plantenextracten doorliepen een vereenvoudigde registratieprocedure omwille van:

• hun ‘traditionele gebruik’: bewijs uit klinisch onderzoek is beperkt, maar hun werkzaamheid is aannemelijk. Bovendien is aangetoond dat ze gedurende minstens 30 jaar op deze manier veilig zijn gebruikt, waarvan minstens 15 jaar in de Europese Unie;
• of hun ‘well-established use’: literatuurgegevens leveren wetenschappelijk bewijs van hun werkzaamheid en hun veiligheid bij gebruik op deze manier, en beslaan een periode van minstens 10 jaar in de Europese Unie.

Eveneens verkrijgbaar zijn voedingssupplementen en medische hulpmiddelen op basis van planten waarvan wordt gemeld dat ze een heilzaam effect hebben op de slaap, de angst en de stress.

Tot op heden heeft men bij gebruik van deze planten nog geen bijwerkingen op lange termijn vastgesteld (afhankelijkheid, tolerantie). Maar hun gebruik mag de patiënt het belang niet doen vergeten van niet-medicamenteuze maatregelen, en van het achterhalen en aanpakken van de oorzaak van zijn klachten.

Tal van planten zijn gekend om het inslapen te bevorderen, maar voor de meeste is er geen bewijs van werkzaamheid. Sommige hebben een negatieve risico-batenverhouding zoals wildemanskruid en stinkende ballote (stinknetel). Daarom worden ze niet aanbevolen in geval van insomnia. Andere planten zoals linde, citroenmelisse, sinaasappelboom of geurig ijzerhard lijken geen significante ongewenste effecten te hebben. Een infusie ervan ’s avonds biedt de gelegenheid om even te ontspannen voor het slapengaan, of om een heilzaam ritueel in te stellen. Het gebruik van planten zoals meidoorn, hop en passiebloem lijkt eveneens aanvaardbaar, omdat er geen ernstige bijwerkingen geassocieerd zijn aan hun gebruik.

Valeriaan (Valeriana officinalis) werd in verschillende studies over de aanpak van slaapstoornissen onderzocht; de meeste echter vertoonden methodologische tekortkomingen waardoor het onmogelijk is om conclusies te trekken over de werkzaamheid van valeriaan. Het zou een bescheiden hypnotisch effect hebben, vergelijkbaar met dat van een lage dosis benzodiazepine.

In een monografie gewijd aan valeriaanwortel (goedgekeurd in 2006 en bijgewerkt in 2016) besluit het Comité voor Kruidengeneesmiddelen (HPMC) van het ‘European Medicines Agency’ (EMA) dat preparaten met valeriaanwortel kunnen worden gebruikt om milde symptomen van stress, lichte nerveuze gespannenheid en slaapstoornissen bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar te verlichten.

ongewenste effecten

• Misselijkheid, buikpijn;
• Vermoeden van hepatotoxische effecten;
• Sommige bestanddelen kunnen mutagene en cytotoxische effecten veroorzaken. Daarom gebruikt men het best extracten op waterige of hydroalcoholische basis (laag gehalte) die geen toxische componenten bevatten (niet detecteerbaar in de in België geregistreerde preparaten op basis van valeriaan). 

Voorzorgsmaatregelen

• Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van of met een leveraandoening.
• Bij gebrek aan gegevens is de toediening van valeriaan niet aanbevolen bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven en bij kinderen onder de 12 jaar.
• In geval van aanhoudende symptomen (> twee weken) dient een raadpleging bij de arts te worden overwogen.

Interacties

In combinatie met andere sedativa of alcohol kan het sederend effect van valeriaan toenemen.

De medicamenteuze behandeling beperkt zich voornamelijk tot het toedienen van geneesmiddelen met hypnotisch effect:

> Benzodiazepines met middellange werkingsduur (alprazolam, bromazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam) of Z-producten (zolpidem, zopiclon). Op korte termijn verkorten ze de inslaaptijd, alsook het aantal keren en de duur van de ontwaken.

Benzodiazepines met middellange werkingsduur hebben bij stopzetting een lager risico op rebound-effect en paradoxale reacties dan benzodiazepines met korte werkingsduur. Ze hebben daarenboven een lager risico op residuele symptomen de dag daarna (hangover) dan benzodiazepines met lange werkingsduur. De Z-producten zijn niet bewezen superieur aan de benzodiazepines op vlak van werkzaamheid of veiligheid. Deze behandelingen worden gebruikt aan de laagst werkzame dosis en gedurende een korte periode, dit omwille van het risico op het optreden, na enkele weken, van tolerantie en afhankelijkheid. Het is beter om samen met de patiënt van meet af aan de stopvoorwaarden en -modaliteiten te bepalen om de risico's van langdurig gebruik te verminderen.

> De sederende antidepressiva (amitriptyline, doxepine, mirtazapine, trazodon, ...) worden soms voor deze indicatie voorgeschreven, maar zonder dat hier wetenschappelijk bewijs voor is. Zij genereren vele bijwerkingen en worden voorbehouden voor patiënten met psychiatrische symptomen.

> De plaats van melatonine in de aanpak van insomnia is beperkt. Het lijkt erop dat het de symptomen van een jetlag verbetert.

> De sederende H1-antihistaminica worden soms gebruikt omwille van hun sederende ongewenste effecten (alimemazine, difenhydramine, ...). Ze hebben een kortetermijneffect bij insomnia. Ze liggen aan de basis van anticholinerge effecten (monddroogte, obstipatie, visuele accommodatiestoornissen, urineretentie, ...) en van een risico op slaperigheid overdag.

> Antipsychotica hebben geen plaats in de aanpak van slaapstoornissen. Ze worden voorbehouden voor patiënten met psychiatrische symptomen.

Bijwerkingen of slaapproblemen ?

Bepaalde geneesmiddelen hebben ongewenste effecten die tot slaapproblemen kunnen leiden.

Farmacodynamische interacties:

Farmacokinetische interacties:

• Diazepam = CYP2C19-substraat

Opgelet voor inductoren en remmers van het CYP2C19-enzym

• Alprazolam, midazolam, triazolam = CYP3A4-substraten
• Zolpidem, zopiclon = CYP3A4-substraten

Opgelet voor inductoren en inhibitoren van het CYP3A4-enzym

DSM-5 (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) beschrijft verschillende types angststoornissen, obsessief-compulsieve stoornissen, posttraumatische stressstoornissen en stress. Deze typering is eerder artificieel, in de praktijk komen veel mengvormen voor. De meest voorkomende angst- en aanverwante stoornissen zijn:

• paniekstoornis, met of zonder agorafobie (straat- of pleinvrees),
• specifieke fobieën bv. rij-angst, hoogtevrees (acrofobie), vliegangst (aerofobie), claustrofobie (angst voor kleine ruimtes), enz.
• sociale fobie,
• gegeneraliseerde angst (piekerstoornis),
• obsessief-compulsieve stoornis (OCD),
• posttraumatische stressstoornis (PTSD).

De lichamelijke symptomen

Het komt vaak voor dat de patiënt zich niet bewust is van zijn angst en zich presenteert met somatische klachten. Soms is de lichamelijke symptomatologie bijzonder hevig. Een paniekaanval kan bv. lijken op een hartinfarct of hyperventilatie op een astma-aanval. De meest voorkomende lichamelijke klachten zijn:

• druk op de borst,
• hartkloppingen of pijn in de hartstreek,
• tintelingen in handen en voeten of ter hoogte van de mond,
• beven,
• klamme handen,
• warmte- of koude-opwellingen,
• intestinale stoornissen zoals abdominale ongemakken, krampen of pijn, diarree, een branderig gevoel in de maag, misselijkheid en braken,
• frequente behoefte om te urineren,
• hoofdpijn,
• rugpijn.

De lichamelijke symptomen gaan vaak gepaard met slaap- en concentratieproblemen en problemen met het kortetermijngeheugen. Als er geen lichamelijke ziekte aan de basis ligt van deze fysieke symptomen, spreekt men van angst.

Naast empathie, is een goede voorlichting van de patiënt over zijn angst onontbeerlijk. De patiënt zit steeds met 3 belangrijke vragen: Wat heb ik? Hoe kom ik eraan? Hoe geraak ik ervan af?

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt. Psycho-educatie geef je niet alleen wanneer de patiënt voor het eerst de klachten ter sprake brengt, maar ook bij latere contacten.

• Toelichting geven bij de vicieuze cirkel waarin de patiënt terecht is gekomen en bij de factoren die de angst uitlokken en in stand houden. Bewustwording van het ontstaansmechanisme van de angst kan bijdragen tot vermindering van de klachten, doordat de patiënt de irrealiteit van de angst inziet. De bedoeling is dat de patiënt leert de controle over de angst te hervinden, waardoor de angst kan worden beheerst.

• Lichte vormen van angst kunnen door de huisarts behandeld worden. In sommige gevallen is de hulp van een specialist aangewezen. Hier zijn twee benaderingen mogelijk:
  • Fysieke benadering: kinesitherapierelaxatie bij lichte tot matige angst. Hier leert de patiënt om zijn angst te beheersen. De oorzaak wordt echter niet aangepakt.
  • Psychologische benadering bij ernstige en chronische angst. Hier richt men zich op oorzaak, houdingen en/of gedragingen.
• Angst en angstgevoelens zijn normale, maar onaangename reacties. Angst kan gepaard gaan met lichamelijke symptomen zoals hartkloppingen, pyrosis, druk op de borst, hoofdpijn, etc.
• Een medicamenteuze aanpak is effectief in het onderdrukken van de angstpercepties maar zal de angstcirkel niet doorbreken. De plaats van medicamenteuze behandeling bij angst is dan ook beperkt. Niet-medicamenteuze behandeling is hier veel belangrijker. In bepaalde gevallen dient de hulp van een specialist te worden ingeroepen. Adviezen voor de angstige patiënten :
  • Het is belangrijk dat de patiënt leert hoe zijn/haar angst onder controle te houden.
  • Men hoeft zich niet te schamen voor angst- of paniekgevoelens. Maak er geen geheim van. Praat erover met familie en vrienden.
  • Probeer de patiënt duidelijk te maken dat men zich geen zorgen hoeft te maken over hoe anderen over hem/haar denken.
  • Geef de raad om situaties waar men bang voor is vooral niet te mijden, hoe moeilijk dit ook is. Toegeven aan angst betekent dat de angst erger wordt. Wanneer men niet wegloopt voor die situatie, zal men merken dat de onrust, het trillen en zweten na een tijdje verminderen en mogelijk zelfs wegblijven.

• Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen om de gewaarwordingen onder controle te krijgen. Ook online zijn heel wat ontspannings- en ademhalingsoefeningen te vinden (zie hulpmiddelen).
• Vermijd diep inademen maar adem krachtig uit.
• Buikademhaling vermindert de door angst uitgelokte tachycardie, paresthesieën en spierspanning. Techniek van buikademhaling:
  1. Sluit de ogen en leg de handen op de buik.
  2. Adem de lucht krachtig uit de longen.
  3. Adem vervolgens kort in en pauzeer 1 à 2 seconden.
  4. Adem opnieuw krachtig uit.
  5. Voel hoe de buik op en neer gaat (en dus niet de borstkas).
  6. Herhaal dit 10 maal.

• Bij hyperventilatie is het aangewezen de eigen uitgeademde lucht terug in te ademen, bv. met behulp van een zak. Indien geen zak voorhanden is, kan men met de beide handen een gesloten schelp vormen voor neus en mond en zo de uitgeademde lucht terug inademen.
• De patiënt kan zijn angstaanval analyseren. Dit laat hem toe te relativeren en afstand te nemen van wat hem overkomt. Een mogelijke analysetechniek is de volgende:
  1. verdeel een blad papier in twee kolommen.
  2. in de linkse kolom noteert men de reacties, gewaarwordingen, emoties en gedachten die in zijn hoofd opgekomen zijn.
  3. in de rechtse kolom beschrijft men wat er gebeurd is zonder enig oordeel of uitleg (als neutrale buitenstaander).
  4. nadien vergelijkt men beide kolommen en gaat men na of de reacties:
     • evenredig zijn in verhouding tot de gebeurtenis of situatie;
     • niet te lang geduurd hebben;
     • of het gebeurde doet denken aan andere, vroegere situaties.
• Alcohol vermindert op zeer korte termijn de angst. Als je alcohol of kalmeermiddelen daarvoor gaat gebruiken, komt men al snel in de gevarenzone van gewenning en afhankelijkheid. Vaak zal men merken dat men ’s anderdaags zelfs meer last heeft van angst.

Er zijn verschillende vormen van angststoornissen, en het is niet evident om uit te maken wanneer een patiënt te veel onnodige zorgen heeft of lijdt aan een angststoornis.

Doorverwijzen naar de arts is aangewezen wanneer:

• U ondervindt dat de angst of bezorgdheid van een patiënt buitensporig is t.o.v. de situatie.
• De patiënt geeft zelf aan last te hebben van zijn bezorgdheden of angsten.

De huisarts kan op zijn beurt beslissen om verder door te verwijzen naar gespecialiseerde hulpverlening. Dit kan reeds voor milde angstklachten.

Psychotherapie

De behandeling verloopt stapsgewijs.

• Er wordt altijd gestart met psycho-educatie (zie hoger). Bij sommige patiënten kan deze voorlichting volstaan om de angstklachten te doen verdwijnen.
• Wanneer psycho-educatie alleen onvoldoende is, kan gestart worden met zelfhulp op basis van cognitieve gedragstherapeutische technieken. Dit kan onder begeleiding van de huisarts gebeuren of men kan kiezen voor begeleiding op afstand (bijvoorbeeld via internet).
• Wanneer ook dit onvoldoende effect geeft, wordt de patiënt doorverwezen zodat cognitieve gedragstherapie of medicamenteuze therapie kan worden opgestart. Men start meteen bij deze derde stap indien de patiënt niet openstaat voor zelfhulp of wanneer er sprake is van ernstig lijden en/of ernstig sociaal disfunctioneren of psychische comorbiditeiten. Ook in geval van een obsessieve-compulsieve stoornis of een posttraumatische stressstoornis wordt aangeraden om meteen door te verwijzen gezien deze aandoeningen een specialistische behandeling vragen.
• De combinatie van psychotherapie en medicamenteuze therapie is zinvol wanneer de afzonderlijke behandelingen onvoldoende effect hebben.

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie.

• Cognitieve therapie is gericht op de gedachten en hoe die emoties en handelingen bepalen. In een eerste fase worden de gedachten en denkstijl aan de oorzaak van de angststoornissen gelinkt. In een tweede fase leert men op een andere manier om te gaan met deze gedachten (bv. aanmoedigen om angstige gedachten op hun realiteitswaarde te beoordelen zodat door meer rationele gedachten over de beangstigende verschijnselen de angst vermindert).
• Gedragstherapie ziet het gedrag als uitgangspunt voor veranderingen. Verander het doen en je denken en voelen zal volgen (bv. vermijdingsgedrag aanpakken door ‘exposure in vivo’: bij geleidelijk toenemende blootstelling aan de gevreesde situatie dooft de angst uit).

De combinatie van ‘anders leren denken’ en ‘anders leren doen’ is dus het uitgangspunt van CGT. Afhankelijk van de noden van de patiënt, ligt de nadruk meer op een cognitieve of op een gedragsmatige werkwijze.

Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt een bepaald aantal geneesmiddelen die plantenextracten bevatten, met name in het hoofdstuk ‘Hypnotica, sedativa, anxiolytica’. Deze plantenextracten doorliepen een vereenvoudigde registratieprocedure omwille van:

• hun ‘traditioneel gebruik’: bewijs uit klinisch onderzoek is beperkt, maar hun werkzaamheid is aannemelijk. Bovendien is aangetoond dat ze gedurende minstens 30 jaar op deze manier veilig zijn gebruikt, waarvan minstens 15 jaar in de Europese Unie;
• of hun ‘well-established use’: literatuurgegevens leveren wetenschappelijk bewijs van hun werkzaamheid en hun veiligheid bij gebruik op deze manier, en beslaan een periode van minstens 10 jaar in de Europese Unie.

Eveneens verkrijgbaar zijn voedingssupplementen en medische hulpmiddelen op basis van planten waarvan wordt gemeld dat ze een heilzaam effect hebben op de slaap, de angst en de stress.

Tot op heden heeft men bij gebruik van deze planten nog geen bijwerkingen op lange termijn vastgesteld (afhankelijkheid, tolerantie). Maar hun gebruik mag de patiënt het belang niet doen vergeten van niet-medicamenteuze maatregelen, en van het achterhalen en aanpakken van de oorzaak van zijn klachten.

Er is geen informatie beschikbaar over de werkzaamheid van fytotherapie bij sociale fobie of paniekstoornis. Valeriaan (Valeriana officinalis) en passiebloem (Passiflora incarnata) zijn onderzocht bij gegeneraliseerde angststoornis, maar onvoldoende om een duidelijk standpunt te kunnen innemen i.v.m. hun plaats in de aanpak van angstklachten.
Voor valeriaan: zie hier.

In een monografie gewijd aan passiebloem (in 2014 goedgekeurd) besluit het Comité voor Kruidengeneesmiddelen (HPMC) van het ‘European Medicines Agency’ (EMA) dat preparaten op basis van passiebloem kunnen worden gebruikt bij slaapstoornissen, voor angstreductie en verlichting van stress-symptomen bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar.

BIJWERKINGEN: 

> Overgevoeligheid, misselijkheid en tachycardie zijn in de literatuur beschreven.

VOORZORGSMAATREGELEN:

> Bij gebrek aan gegevens is de toediening van passiebloem niet aanbevolen bij zwangere vrouwen of borstvoedende vrouwen en bij kinderen onder de 12 jaar.

> In geval van aanhoudende symptomen (> twee weken) dient een raadpleging bij de arts te worden overwogen.

INTERACTIES:

In combinatie met andere sedativa of alcohol kan het sederend effect van passiebloem toenemen.

Ook bij angststoornissen geeft men de voorkeur aan een niet-medicamenteuze aanpak omwille van de werkzaamheid van de behandeling en de afwezigheid van bijwerkingen, ongeacht het type angst (gegeneraliseerde angststoornis, fobie, paniekstoornis). Geneesmiddelen hebben een plaats in geval van ernstige stoornissen of falen van de niet-medicamenteuze therapie.

Geneesmiddelen die in deze gevallen worden gebruikt zijn voornamelijk:

• Benzodiazepines: het effect is snel, maar lijkt na enkele weken af te nemen. Gezien het risico op bijwerkingen (tolerantie, afhankelijkheid, ...) dient de behandelingsduur zo kort mogelijk (1-2 weken) te zijn. De meeste angststoornissen houden maanden of zelfs jaren aan, en daarom worden benzodiazepines vaak gedurende lange tijd toegediend. Op die manier geven ze aanleiding tot lichamelijke en psychologische afhankelijkheid. De langwerkende of middellangwerkende moleculen genieten daarom de voorkeur. Zij vertonen minder risico op ontwenningsverschijnselen ten opzichte van de kortwerkende moleculen.
• tricyclische antidepressiva of selectieve serotonine- of noradrenaline-heropnameremmers: hun effect is pas merkbaar na enkele weken en hun bijwerkingen geven vaak aanleiding tot het stopzetten van de behandeling.
• Betablokkers: aan een lage dosis zijn ze werkzaam bij faalangst tijdens examens of prestaties voor een publiek (plankenkoorts).
• Pregabaline: lijkt werkzaam op korte termijn voor gegeneraliseerde angst in geval van intolerantie voor andere behandelingen of van geneesmiddeleninteracties. Geeft veel bijwerkingen.

Bijwerkingen of angstsymptomen ?

Bepaalde geneesmiddelen hebben bijwerkingen die kunnen leiden tot angstsymptomen.

Farmacodynamische interacties:

Farmacokinetische interacties:

• diazepam = CYP2C19-substraat

Opgelet voor inductoren en remmers van het CYP2C19-enzym (zie www.bcfi.be) 

• alprazolam, midazolam, triazolam = CYP3A4-substraten
• zolpidem, zopiclon = CYP3A4-substraten

Opgelet voor inductoren en remmers van het CYP3A4-enzym (zie www.bcfi.be) 

'Normale' stress

Stress kan beschouwd worden als een gezonde aanpassingsreactie op een abnormale situatie of gebeurtenis. Stress is immers een natuurlijke reactie en een belangrijk overlevingsmechanisme.

Stress-signalen zijn signalen van lichaam en geest die aangeven dat er iets moet veranderen aan de situatie.

Een langdurige of chronische ‘stress-toestand’ is ongezond en brengt het risico van een vicieuze cirkel en uitputting (roofbouw) met zich mee. De uitputting zorgt ervoor dat de reactie op de duur niet meer in overeenstemming is met de prikkel. De emmer van de patiënt is vol en elke extra druppel doet de emmer overlopen.

Indien de stress-factoren aanwezig blijven kan de stress-reactie aanleiding geven tot uitputting en is de stress-reactie niet langer gezond. Op dat moment kan er een toestand van overspanning of burn-out ontstaan.

Wanneer de stresstoestand chronisch wordt

Hoe chronischer de stresstoestand wordt, hoe ernstiger de impact op het functioneren van de patiënt kan worden, gezien de patiënt onvoldoende in staat blijkt om met de situatie om te gaan (falende ‘coping’-strategieën) en stress-signalen op zich het gevoel van bedreiging versterken.

Een langdurige overbelasting kan bovendien andere psychiatrische aandoeningen uitlokken. Het is van belang attent te zijn voor stress-gerelateerde problematieken en snel in te grijpen.

Bij stress is er een onevenwicht tussen de capaciteiten en/of behoeften van de persoon enerzijds en de aard van het werk (omgeving) anderzijds. Dit onevenwicht kan met verschillende factoren te maken hebben:

• Persoonlijke eigenschappen: zoals de lat hoog leggen voor zichzelf en anderen, geen 'nee' kunnen zeggen, gebrekkige planningsvaardigheden of een slechte balans tussen werk en privé.
• Inhoud van het werk: bijvoorbeeld onduidelijke taken, onduidelijke verantwoordelijkheden of voortdurende druk om te presteren.
• Eigenschappen van het team waarin gewerkt wordt: zoals conflicten, slechte sfeer, getreiter, slecht doorspreken van afspraken, meerdere functies met strijdige belangen, weinig waardering.
• Kenmerken van de organisatie: deze sluit niet goed aan bij de kenmerken van de persoon. Bijvoorbeeld een innovatieve organisatie, terwijl er bij de werknemer behoefte is aan stabiliteit.

Kenmerken van overspanning zijn:

• enkele ernstige stress-signalen (cf. stress-signalen op 4 niveaus);
• gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid als reactie op het niet meer kunnen hanteren van stress-factoren in het dagelijks functioneren;
• de stress-hantering schiet tekort. De persoon kan het niet meer aan en heeft het gevoel zijn grip te verliezen;
• de klachten leiden tot een disfunctioneren op sociaal of beroepsmatig vlak.

Kenmerken van burn-out zijn:

• Bij burn-out gaat het om een eindstadium van overspanning ten gevolge van chronische stress die tot een ontregeling leidt van het neuro-hormonale systeem, hetgeen de bron is van het hele scala aan lichamelijke klachten en psychisch disfunctioneren.
• Naast bovenvermelde kenmerken van overspanning zijn er bij burn-out nog een aantal specifieke klachten aanwezig:
  • aanhoudende extreme vermoeidheid, (emotionele) uitputting;
  • depersonalisatie, demotivatie, cynisme;
  • een gevoel van incompetentie/falen.
• De klachten van burn-out zijn meer dan 6 maanden geleden begonnen en zijn dus chronisch te noemen.
• De problemen van patiënten met burn-out situeren zich meestal in relatie met het werk, maar dit kan ook op andere levensdomeinen (bv. bij mantelzorgers) voorkomen. Indien het werk voor de patiënt als stress-factor wordt ervaren, ontstaat er vaak een dualiteit tegenover het werk: het werk verlaten of blijven? Er is een ambivalentie tussen de wil om te vechten om actief te blijven en de uitputting die aanzet tot het verlaten van de werkomgeving.
• De symptomen van burn-out lijken heel erg op deze van een depressie. Burn-out is meestal vooral gelinkt aan de werksituatie terwijl depressie alle aspecten van het leven raakt. Burn-out kan afglijden in depressie.

De patiënt zit steeds met 3 belangrijke vragen: Wat heb ik? Hoe kom ik eraan? Hoe geraak ik ervan af?

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt.

• Stress maakt deel uit van het dagelijks leven. In beperkte mate en episodisch, is stress aanvaardbaar en zelfs heilzaam. Maar in sommige gevallen slaagt het lichaam er niet meer in de spanning het hoofd te bieden, wat psychische of lichamelijke klachten met zich kan meebrengen. Dit zijn alarmsignalen die aandacht vragen!
• De medicamenteuze behandeling van stress is beperkt, omdat ze de oorzaak niet aanpakt. Belangrijk is de situatie niet te minimaliseren en het gebroken evenwicht te herstellen. Dit is haalbaar dankzij tips om de stress-weerstand te verhogen en de spanning te verminderen (zie niet-medicamenteuze maatregelen hieronder). In sommige gevallen zal een gespecialiseerde niet-medicamenteuze aanpak nodig zijn.
• Hypersomnia komt vaak voor bij aanvang van de aanpak van de stress, omdat een recuperatiefase noodzakelijk is vanwege het door de stress veroorzaakte energietekort.
• Stel de patiënt gerust bij klachten van overvloedig zweten bij het ontwaken. Deze klachten zijn te wijten aan een neurovegetatieve activatie, die afneemt tijdens de behandeling doordat de stress vermindert.

Hoe de weerstand t.o.v. stress verhogen en de spanning verminderen ?

• Streef een goed evenwicht na tussen werk en ontspanning.
• Vind een uitlaatklep voor spanningen (sport, wandelen, yoga, hobby's, ...).
• Zoek een aangenaam tijdverdrijf. Voorzie dagelijks een beetje vrije tijd om iets leuks te doen.
• Hanteer een gezonde levensstijl:
  • Slaap voldoende, eet gezond en doe regelmatig aan lichaamsbeweging.
  • Vermijd roken, tussendoortjes/snoepen, alcohol of cafeïnehoudende dranken.
• Zoek steun in je omgeving.
• Herken situaties die stress kunnen uitlokken en probeer ze zoveel mogelijk te vermijden. Is dat onmogelijk, probeer de situatie dan anders te benaderen en te zien door andermans ogen.
• Stel een werkschema op, maak een lijst op van uit te voeren taken en prioriteer ze.
• Leer ‘neen’ te zeggen.

Stress-management

In het kader van stress-management is het niet zo dat één methode beter werkt dan een andere. Wat bij de ene persoon goed werkt, werkt niet noodzakelijk bij een andere persoon. Het basisprincipe bij stress-management is het verlagen van de draaglast en het verhogen van de draagkracht.

• Verlagen van de draaglast kan d.m.v. cognitieve technieken waarbij men bv. de oorzaken van stress identificeert (via een dagboek) en deze probeert te vermijden of te veranderen. Ook het (her)structureren van prioriteiten kan helpen. Hierbij maakt men een werkplanning of een lijstje met alles wat moet gebeuren. Zo maakt men het hoofd leeg en krijgt men een gevoel van controle. Durf te schrappen in het lijstje en durf ‘neen’ zeggen!
• Verhogen van draagkracht kan bv. d.m.v. relaxatie- en meditatietechnieken.

Schriftelijke ondersteuning van de mondelinge raadgevingen zorgen ervoor dat de boodschap beter blijft hangen. Op deze site kan de patiënt heel wat nuttige informatie vinden: http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/stress-overspannenheid-en-burn-out

Stress heeft geen negatieve bijwerkingen, zolang de ervaren spanning in goede verhouding staat tot de uitdaging, de stress niet aanhoudt of onder controle is. Doorverwijzen naar de arts is nodig wanneer:

• Stress-klachten staan niet in verhouding staan tot de uitdaging.
• Stress-klachten zijn niet onder controle.
• Er zijn langdurige periodes van stress, zonder herstel. Dit kan aanleiding geven tot lichamelijke kwalen zoals:
  • hoofd-, nek-, en rugklachten, stijfheid bij opstaan,
  • hyperventilatie,
  • slapeloosheid,
  • koude handen en voeten,
  • wazig zien, dubbel zien,
  • hoge bloeddruk, hartklachten,
  • maag- en darmklachten,
  • duizeligheid,
  • vatbaarheid voor ziekten en infecties.

Wanneer psycho-educatie en stress-management onvoldoende helpen, wordt de patiënt best doorverwezen naar gespecialiseerde hulp. Ook bij stress is in deze fase cognitieve gedragstherapie aangewezen.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie.

• Cognitieve therapie is gericht op de gedachten en hoe die emoties en handelingen bepalen. In een eerste fase worden de gedachten en denkstijl aan de oorzaak van de angststoornissen gelinkt. In een tweede fase leert men op een andere manier om te gaan met deze gedachten (bv. aanmoedigen om angstige op zijn realiteitswaarde te beoordelen zodat door meer rationele gedachten over de beangstigende verschijnselen de angst vermindert).
• Gedragstherapie ziet het gedrag als uitgangspunt voor veranderingen. Verander het doen en je denken en voelen zal volgen (bv. vermijdingsgedrag aanpakken door ‘exposure in vivo’: bij geleidelijk toenemende blootstelling aan de gevreesde situatie dooft de angst uit).

De combinatie van ‘anders leren denken’ en ‘anders leren doen’ is dus het uitgangspunt van CGT. Afhankelijk van de noden van de patiënt, ligt de nadruk meer op een cognitieve of op een gedragsmatige werkwijze.

Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt een bepaald aantal geneesmiddelen die plantenextracten bevatten, met name in het hoofdstuk ‘Hypnotica, sedativa, anxiolytica’. Deze plantenextracten doorliepen een vereenvoudigde registratieprocedure omwille van:

• hun ‘traditioneel gebruik’: bewijs uit klinisch onderzoek is beperkt, maar hun werkzaamheid is aannemelijk. Bovendien is aangetoond dat ze gedurende minstens 30 jaar op deze manier veilig zijn gebruikt, waarvan minstens 15 jaar in de Europese Unie;
• of hun ‘well-established use’: literatuurgegevens leveren wetenschappelijk bewijs van hun werkzaamheid en hun veiligheid bij gebruik op deze manier, en beslaan een periode van minstens 10 jaar in de Europese Unie.

Eveneens verkrijgbaar zijn voedingssupplementen en medische hulpmiddelen op basis van planten waarvan wordt gemeld dat ze een heilzaam effect hebben op de slaap, de angst en de stress.

Tot op heden heeft men bij gebruik van deze planten nog geen bijwerkingen op lange termijn vastgesteld (afhankelijkheid, tolerantie). Maar hun gebruik mag de patiënt het belang niet doen vergeten van niet-medicamenteuze maatregelen, en van het achterhalen en aanpakken van de oorzaak van zijn klachten.

Stress-gerelateerde klachten zijn voor de patiënt signalen die aangeven dat er een onevenwicht is tussen zijn draagkracht en de problemen waarmee hij te kampen heeft (draaglast). De aanpak ervan zal voornamelijk bestaan uit psycho-educatie m.b.t. de stress en herstel van het onevenwicht. Het voorschrijven van psychotrope geneesmiddelen (bv. anxiolytica, antidepressiva) heeft in deze gevallen geen plaats, omdat het de patiënt kan doen geloven dat zijn situatie verbetert, waardoor hij het belang en de gevolgen van de stress minimaliseert.
In uitzonderlijke gevallen kan een medicamenteuze behandeling complementair zijn aan de niet-medicamenteuze behandeling, in het bijzonder bij stress-gebonden slaapstoornissen: middellangwerkend benzodiazepine of Z-product.
Voor andere geneesmiddelen is er geen wetenschappelijk bewijs.

Benzodiazepines hebben een sedatieve, hypnotische, anxiolytische, myorelaxerende en anti-epileptische werking. Deze verschillende farmacologische eigenschappen zijn te wijten aan de dominante aanwezigheid van GABA in het CZS. De centrale receptoren (limbische zone, amygdala, hippocampus) zouden verantwoordelijk zijn voor de sedatieve, anxiolytische en anti-epileptische werking, daar waar de receptoren in het ruggenmerg de myorelaxerende effecten zouden induceren.

Chemische structuur

In 1960 dook het eerste benzodiazepine op: chloordiazepoxide; drie jaar later werd diazepam gesynthetiseerd en vervolgens in 1965 oxazepam en nitrazepam. De benzodiazepines vervingen heel snel de andere anxiolytica, sedativa en anti-epileptica waaronder barbituraten en meprobamaat, omwille van hun ruimer therapeutisch venster, hun lagere chronische en acute toxiciteit en de lage enzymatische inductie.

Algemene chemische structuur van benzodiazepines.

Farmacologische eigenschappen

De farmacologische werking van benzodiazepines is voornamelijk gebaseerd op een specifieke interactie ter hoogte van de GABA-receptoren. Ter herinnering: GABA is de voornaamste inhiberende neurotransmitter in de hersenen en speelt een belangrijke rol in de controle van de neuronale hyperactiviteit die onder meer wordt geassocieerd met angst.

De werking van benzodiazepines is het resultaat van de binding aan een pentameerreceptor op het oppervlak van de neuronen. Deze binding leidt tot het binnenstromen van choride-ionen in de cel. De GABA-receptor is het resultaat van de associatie van vijf subeenheden uit een set van minstens achttien verschillende eiwitten (a16, b1-3, g1-3, r1-3, d, e, q). Deze verschillende subeenheden spelen een rol bij de polariteit van de benzodiazepines. De subeenheid a2 lijkt het anxiolytisch effect te begunstigen. Daarom zou zolpidem, dat een hoge affiniteit voor de subeenheid a1 en een lage affiniteit voor de subeenheid a2 heeft, geen anxiolytisch effect hebben.

De GABA-receptoren worden in twee klassen onderverdeeld (GABA A en GABA B) in functie van hun specificiteit voor bepaalde agonisten of antagonisten.

De rol van de GABA A-receptor bestaat erin een chloridekanaal of ionofoor te openen. De positieve allosterische modulatoren van de GABA-transmissie (d.w.z. op een verschillend interactiepunt van de bindingsplaats van GABA of het chloridekanaal actief) zijn benzodiazepines, barbituraten, verwante stoffen van benzodiazepines (imidazopyridines (zolpidem)), derivaten van cyclopyrrolone (zopiclon), zaleplon, de geslachtshormonen en alcohol.

De bezetting van de BZD-receptor door een agonist (BZD) bevordert de werking van de GABA-receptor, wat de openingsfrequentie van het chloridekanaal en de penetratie van de chloride-ionen doorheen de ionofoor verhoogt. Het neuron dat zo gehyperpolariseerd wordt, wordt minder prikkelbaar, d.w.z. de verhoging van de membraanpolariteit vermindert de ontladingswaarschijnlijkheid van het neuron. Met andere woorden de inname van benzodiazepines draagt zo bij tot het verminderen van de angst door het GABA-effect te versterken.

De antagonisten van de benzodiazepines

Flumazenil (Anexate^®) is een antagonist van de benzodiazepines. Wanneer deze stof alleen wordt toegediend, heeft zij geen farmacologische werking en verhindert zij de werking van het endogeen GABA niet. Zij is bijvoorbeeld aangewezen voor de verkorting van de verdovingstijd van een benzodiazepine na een heelkundige ingreep. Zij is ook de specifieke antagonist bij iatrogene overdoseringen of overdoseringen bij zelfmoord.

Rangschikking

Alle benzodiazepines hebben hypnotische, anxiolytische, anticonvulsieve en spierrelaxerende eigenschappen. Welk klinisch effect verwacht mag worden, hangt af van de dosis en de farmacokinetiek van het benzodiazepine. Daarom is het handig de benzodiazepines in te delen op basis van hun snelheid van inwerkingtreding en hun werkingsduur.

Rangschikking volgens de snelheid van inwerkingtreding

Een hypnoticum werkt best kort na inname en is het liefst uitgewerkt tegen de volgende ochtend. Factoren die de snelheid van inwerkingtreding in belangrijke mate bepalen zijn de resorptiesnelheid en de verdeling over de weefsels. De tijd na inname waarin de maximale plasmaconcentratie (Tmax) wordt bereikt, kan worden beschouwd als een maat voor de resorptiesnelheid.

Lipofielere benzodiazepines worden sneller en in grotere mate verdeeld over het lichaam en hebben een kortere distributiehalfwaardetijd (bv. toediening van diazepam bij acute angst en agitatie).

Rangschikking volgens de affiniteit met de receptor

Hoewel er nauwelijks verschil is qua werkingsmechanisme, verschillen de benzodiazepines wel in hun affiniteit voor de receptor waardoor de aanbevolen doseringen uiteenlopen:

• Hoge affiniteit: bijv. alprazolam (0,75-1.5 mg p.d.), flunitrazepam (1 mg).
• Lage affiniteit: bijv. oxazepam (30-60 mg p.d.).

Kortwerkende benzodiazepines (halfwaardetijd < 4 uur).

Halflangwerkende benzodiazepines.

Langwerkende benzodiazepines (halfwaardetijd > 20 uur).

Z-producten

Aanwending van de benzodiazepines

Aanwending als anxiolyticum

Benzodiazepines bieden het voordeel dat zij zeer snel en van bij de eerste inname doeltreffend zijn (afhankelijk van de toedieningswijze). Ze komen echter enkel in aanmerking voor een korte behandelingsperiode wegens het risico op afhankelijkheid en de cognitieve bijwerkingen. Voor een langdurige behandeling van angst zijn antidepressiva meer aangewezen. Gecombineerd gebruik van een antidepressivum met een benzodiazepine in de aanvangsfase kan nuttig zijn in afwachting van het effect van het antidepressivum. De anxiolytische werking van benzodiazepines treedt immers binnen enkele uren in. Bovendien geven benzodiazepines in tegenstelling tot antidepressiva geen toegenomen nervositeit bij de opstart van de behandeling. Langdurig gebruik van een benzodiazepines zou de ‘outcome’ bij depressies echter negatief beïnvloeden.

Aanwending als hypnoticum

Benzodiazepines verkorten de latentie tot het inslapen en vergroten de totale slaaptijd voornamelijk door een toename van de lichte slaap. Ontwaken tijdens de slaap en slaapfragmentatie nemen af. Er is tevens een afname van de diepe slaap, die zich echter meestal progressief hersteld bij vermindering van de dosis of bij onderbreking van de behandeling. Bij een correcte aanwending gedurende een korte tijdsperiode (2-4 weken) is de invloed op de REM (‘rapid eye movement’) -slaap gering. Deze REM-slaap is essentieel en kan bij een verkorting ervan door een compensatoire (rebound) toename aanleiding geven tot angstige dromen. Het nut van benzodiazepines is enkel erkend voor gebruik gedurende een korte periode aangezien afhankelijkheid zich al kan installeren na 1 à 2 weken.

Opmerking: Zopiclon en zolpidem behoren tot de zogenaamde ‘Z’-producten Hoewel deze stoffen geen benzodiazepinestructuur bezitten, oefenen ze ook hun werking uit ter hoogte van de benzodiazepinereceptoren. Deze werking beperkt zich echter tot een hypnotisch effect. Wijzigingen in de slaapstructuur zouden veel minder aanwezig zijn. Verder is de biologische halfwaardetijd meestal korter dan de benzodiazepinen en zouden patiënten minder blootgesteld worden aan gewenning. Er zijn echter onvoldoende argumenten om een voorkeur uit te spreken voor de ene of andere groep.

Aanwending als sedativum/anestheticum

Binnen de anesthesie kunnen midazolam en andere benzodiazepines zoals o.a. alprazolam, diazepam en lorazepam, gebruikt worden als premedicatie voorafgaand aan de algehele anesthesie en ter sedatie bij belastende ingrepen.

Aanwending als anti-epilepticum

Voor het couperen van langdurige of repetitieve tonisch-clonische aanvallen kunnen gebruikt worden: lorazepam, diazepam of midazolam.

Benzodiazepinen worden ook vaak toegediend bij acute alcoholontwenning en dan in hoge doses, o.a. om epileptische aanvallen te voorkomen.

Misbruik

Bovenstaande parameters (snelheid van inwerkingtreding, werkingsduur en affiniteit voor de receptor) bepalen het misbruikpotentieel van het benzodiazepine. Het risico is groter bij een benzodiazepine met snelle inwerkingtreding, korte werkingsduur en grote affiniteit voor de receptor. Vooral flunitrazepam, dat gelijkgesteld is aan de verdovende middelen, wordt door bepaalde toxicomanen misbruikt.

Ongewenste effecten benzodiazepines en aanverwanten

Hoewel benzodiazepines en hun aanverwanten over het algemeen goed verdragen worden, hebben ze een brede waaier aan ongewenste effecten die meestal een gevolg zijn van hun werking. Daarom moet de indicatie voor het gebruik van benzodiazepines goed worden bepaald, de dosis zo laag mogelijk en de behandelingsduur zo kort mogelijk gehouden worden. De Z-producten hebben een vergelijkbaar spectrum aan ongewenste effecten. De meest frequente ongewenste effecten kunnen worden ingedeeld als volgt:

Cognitieve effecten (afhankelijk van de behandelingsduur en dosering)

• Overdreven sedatie, slaperigheid, geheugen- en concentratiestoornissen.
• Verwardheid (vooral bij ouderen), emotionele afvlakking.
• Anterograde amnesie: het onvermogen om nieuwe informatie in zich op te nemen, zich in te prenten of te leren. Meestal begint deze vorm van geheugenverlies enkele uren na de inname van het benzodiazepine. Deze amnesie kan gepaard gaan met onaangepast gedrag.

Psychomotorische effecten

• Verstoorde coördinatie van bewegingen en spierhypotonie met een verhoogd risico op valaccidenten.
• Negatieve invloed op het rijgedrag.

Tolerantie

Tolerantie is een fysiologisch fenomeen waarbij de respons van het lichaam op de originele dosis progressief afneemt en er bijgevolg een hogere dosis nodig is om het oorspronkelijk effect te bekomen. Dit kan zowel voor de gewenste als sommige ongewenste effecten optreden. Tolerantie is meer uitgesproken voor de anticonvulsieve en sedatieve effecten.

Psychische/fysieke afhankelijkheid, abstinentieverschijnselen en rebound-effecten.

• Afhankelijkheid is de psychische of fysieke nood om een geneesmiddel te blijven innemen. Dit is meestal het gevolg van het optreden van psychische en fysieke abstinentieverschijnselen wanneer een behandeling te snel wordt afgebouwd of gestopt. De klachten kunnen gaan van angst, griepale symptomen, spierkrampen, prikkelbaarheid, slapeloosheid, nachtmerries, zintuigelijke stoornissen. Afhankelijkheid kan reeds na 2 weken behandeling optreden. Het risico is het grootst bij hoge doses, langdurig gebruik en benzodiazepines met een hoge affiniteit voor de BZD-receptor en een relatief korte halfwaardetijd (bv. lorazepam, alprazolam).
• Bij rebound-effecten keren symptomen, die onderdrukt waren door de behandeling, in sterkere mate terug na het stoppen van de behandeling of verlagen van de dosering. Bij rebound-slapeloosheid gaat bijvoorbeeld het inslapen minder snel, de slaap is meer onderbroken en duurt minder lang. Dit fenomeen houdt echter meestal slechts 1 à 2 nachten aan, maar dit kan de patiënt aanzetten om toch opnieuw een benzodiazepine te gaan gebruiken.

Paradoxale reacties en desinhibitie

Benzodiazepines kunnen occasioneel paradoxale excitatie veroorzaken met toegenomen slapeloosheid, angst en zelfs agitatie en agressiviteit, dit vooral bij ouderen, kinderen, psychiatrische patiënten of bij alcoholmisbruik. Deze reacties kunnen ernstige implicaties hebben en kunnen leiden tot het plegen van geweld en criminele feiten, suïcidaal gedrag, ...

Hangover

Residuele sedatie overdag bij gebruik als hypnoticum. Het risico is vooral groot bij benzodiazepines met een langere werkingsduur en bij hoge doses.

Parasomnie, amnesie en hallucinaties (Z-producten)

Parasomnie: slaapstoornissen die tijdens de slaap optreden (bv. slaapwandelen, nachtmerries, …).

Rijvaardigheid

Benzodiazepines staan bekend als rijgevaarlijke geneesmiddelen. Volgens het DRUID-onderzoek is het risico op een dodelijk ongeval bij gebruik van deze middelen met een factor 7 verhoogd. Uit een rapport van het Belgisch Instituut Voor de Verkeersveiligheid (BIVV) blijkt dat benzodiazepines na alcohol de tweede meest voorkomende psychoactieve stoffen zijn die in het Belgisch verkeer gebruikt worden. Hun gebruik kan o.a. leiden tot slaperigheid, verstrooidheid, verminderde coördinatie en een verminderd beoordelings- en reactievermogen. De effecten verschillen echter per benzodiazepine. De adviezen in de volgende tabellen kunnen gebruikt worden om de patiënt in te lichten over de mate waarin het geneesmiddel de rijvaardigheid beïnvloedt en of autorijden wordt ontraden en voor hoe lang.

* Oxazepam is bij een dosering tot max. 50 mg per dag rijveilig vanaf 16 uur na inname.

** De volgende benzodiazepines zijn bij incidenteel gebruik echter al na 24 uur terug rijveilig: loprazolam, oxazepam, triazolam, zopiclon, benzodiazepines uit categorie I voor zover niet voldaan is aan de voorwaarden.

Zwangere vrouwen

Benzodiazepines zijn af te raden tijdens de zwangerschap en dienen alleen op strikte indicatie te worden toegediend wegens het risico op neonatale respiratoire depressie (hoge doses), het floppy-infantsyndroom* en onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene** (langdurig gebruik tot aan de partus). Mogelijk bestaat er ook een teratogeen risico bij gebruik tijdens het eerste trimester. Zo wijzen studies met dieren op een verhoogd risico op schisis (= splijting, bijvoorbeeld van het gehemelte). De kans op een gespleten gehemelte bij alprazolam en diazepam is respectievelijk 0,7% en ca. 1% (normaal 0,06%).

* Symptomen van het floppy-infantsyndroom zijn o.m. hypotonie, lethargie, verstoorde    temperatuurregulatie en slecht drinken bij de pasgeborene.

** Onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene zijn o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremor, onregelmatige ademhaling, braken, diarree, convulsies en hard huilen.

Borstvoedende moeders

Bij intermitterend of chronisch gebruik is terughoudendheid geboden wegens onvoldoende gegevens. In geval van hoge dosering en/of comedicatie moet borstvoeding in ieder geval ontraden worden.

Bij incidenteel gebruik van een benzodiazepine kan veiligheidshalve overwogen worden om de borstvoeding tijdelijk te staken. Bij het voortzetten van de borstvoeding dient men alert te zijn voor ongewenste effecten bij het kind (o.a. sufheid, slaperigheid, moeilijkheden bij het drinken, slapte). Indien het benzodiazepine enkel voor het slapengaan ingenomen wordt, kan de nachtvoeding vervangen worden door kunstvoeding.

Ouderen

Voor de indicatie slapeloosheid en gegeneraliseerde angststoornis wordt in eerste instantie een niet-medicamenteuze aanpak aangeraden. Benzodiazepines hebben slechts in uitzonderlijke (d.i. acute) situaties een plaats. De voorkeur gaat uit naar een halflangwerkend benzodiazepine omwille van het risico op accumulatie bij langwerkende en omwille van het gevaar voor abstinentieverschijnselen bij kortwerkende. Het gebruik ervan moet hoe dan ook beperkt worden in de tijd (zie tabel). Verder wordt de laagst mogelijke dosis aanbevolen (vaak de helft).

• Kies voor de laagste werkzame dosering; starten met een lage dosis.
• Tijdelijke behandeling : de behandeling dient zo kort mogelijk te zijn (maximum 1 à 2 weken) gezien het risico op tolerantie en afhankelijkheid bij een langdurig en dagelijks gebruik. Geef de voorkeur aan een inname op basis van de behoefte.
• Moment van inname : gedurende de dag.
• Voorzorgsmaatregelen :
  • extra voorzichtigheid is geboden
    • bij gebruik in combinatie met alcohol
    • bij het rijden met voertuigen of het bedienen van machines
  • risico op valincidenten, vnl bij ouderen
  • geen bruuske stopzetting van de behandeling bij regelmatig gebruik

De opvolging van de patiënt bij herhaalde uitgiftes van een benzodiazepine is even belangrijk als de eerste uitgifte. Rekening houdend met de beperkte plaats van geneesmiddelen in de aanpak van deze klachten, is het voorkomen van hun chronisch gebruik een belangrijke gezamenlijke taak van de apotheker en de arts. Bij het voorleggen van vervolgvoorschriften dienen sommige elementen dus te worden geïdentificeerd en gecontroleerd:

• Controleer het voorschrift met de vorige: dezelfde benzodiazepine, dezelfde dosering, ...;
• Ga de therapietrouw na (dosering, moment van inname) ;
• Informeer naar de tevredenheid van de patiënt t.a.v. deze medicatie ;
• Geef opnieuw informatie over:
  • De werking van de slaap, slaaphygiëne, ...;
  • Angst- en stress-hantering.
• Breng in herinnering dat het belangrijk is om de oorzaak van insomnia, angst, stress aan te pakken ;
• Identificeer potentiële geneesmiddelenproblemen: bijwerkingen, dubbele medicatie, interacties met andere geneesmiddelen of met voeding of drank (alcohol, koffie, energiedranken, ...);
• Benadruk het belang van medische opvolgconsulten;
• Geef informatie over het risico van tolerantie en afhankelijkheid bij langdurig dagelijks gebruik.

Criteria voor verwijzing naar de arts:

• Onvoldoende therapeutisch effect;
• Vermoeden van afhankelijkheid, tolerantie;
• Aanhoudende slaperigheid overdag (hangover);
• Bijwerkingen zoals cognitieve stoornissen, vallen, anterograde amnesie, ...;
• Paradoxale reacties;
• Heropflakkering van de symptomen of aanhoudende symptomen;
• Ontwenningsverschijnselen;
• Depressieve gedachten;
• Nemen van meer benzodiazepines dan wat het voorschrift aangeeft, simuleren van klachten om er meer te verkrijgen;
• Ontlenen van benzodiazepines aan familieleden of kennissen, vervalsing van voorschriften;
• Medische shopping;
• Langdurig en continu gebruik van benzodiazepines om redenen die niet meer duidelijk zijn.

De meerwaarde van de apotheker is onlosmakelijk verbonden met de kwaliteit van de farmaceutische zorg die hij aan zijn patiënten verschaft. Om die te waarborgen kan hij niet zonder het farmaceutisch dossier.
De informatie uit het farmaceutisch dossier helpt u om een veilige aflevering te garanderen aan uw patiënten en om hen optimaal te begeleiden met gepersonaliseerd advies. Om de continuïteit van deze farmaceutische zorg voor uw patiënten te garanderen, kan u sinds 2014 beroep doen op het Gedeeld Farmaceutisch Dossier (GFD). Dankzij deze dienst kan u relevante informatie over de medicatiegegevens van uw patiënten (mits ze hun geïnformeerde toestemming of eHealth Consent hebben gegeven) delen met uw collega's in alle uithoeken van België. Enkel de naam, posologie en afleverdatum van de geneesmiddelen die de patiënt gebruikt, kunnen uitgewisseld worden - geen enkele andere informatie wordt gedeeld.

In alle apotheeksoftware werd een 'connector' geïnstalleerd, die geactiveerd wordt wanneer u zich aansluit op het GFD. Via deze connector kan u toegang krijgen tot de centrale databank van het GFD, waarin de medicatiegegevens uit het farmaceutisch dossier beveiligd en versleuteld worden bewaard (tot 12 maand).

Het GFD is een krachtig instrument om de kwaliteit van de zorg te garanderen voor alle patiënten in België. Het meest evidente voordeel van de dienst wordt duidelijk wanneer u bijvoorbeeld van wacht bent en te maken krijgt met patiënten die u niet kent. Zo kan u nagaan of u het gevraagde geneesmiddel veilig kan afleveren, zonder risico op ongewenste interacties, onder- of overdosering.

Opgelet: u kan het GFD enkel raadplegen van patiënten die hun geïnformeerde toestemming hebben gegeven voor het delen van hun gezondheidsgegevens en wanneer zij zich aanbieden in uw officina. U hebt er dus alle belang bij om patiënten over het GFD te informeren en hun het belang van de toestemming uit te leggen. Hierbij kan u volgende video gebruiken:

Absoluut

• myasthenia gravis,
• overgevoeligheid voor benzodiazepines,
• ernstige respiratoire depressie,
• slaapapneusyndroom,
• ernstige leverinsufficiëntie.

Relatief

• nierinsufficiëntie (dosering eventueel aanpassen),
• verslavingsproblematiek,
• zelfmoordneigingen,
• in geval van matige ademhalingsinsufficiëntie en aanzienlijke slaapapneu moet de dosering worden verminderd en moet de toediening nauwgezet worden opgevolgd.
• bij kinderen (< 12 jaar) en adolescenten dient het voorschrijven van benzodiazepines worden overgelaten aan specialisten. Voorschrijven dient slechts uitzonderlijk en voor een korte behandelingsduur te zijn.
• bij ouderen moet er een verminderde posologie worden gebruikt gezien de farmacokinetische wijzigingen verbonden met het verouderingsproces en een mogelijke verhoogde gevoeligheid van de receptoren.

Farmacodynamische en farmacokinetische interacties

Benzodiazepines vertonen zowel farmacodynamische als farmacokinetische interacties met andere geneesmiddelen.

• Farmacodynamische interacties ontstaan door een combinatie met andere geneesmiddelen die een onderdrukking van het CZS veroorzaken. Deze interacties treden meestal op met alle benzodiazepines en zijn niet gerelateerd aan hun chemische structuur.
• Farmacokinetische interacties zijn wel sterk afhankelijk van de structuur van het benzodiazepine. Meestal treden ze op door inductie of inhibitie van de cytochroom P450 enzymen die noodzakelijk zijn voor het metabolisme van sommige benzodiazepines. Bij inductie of inhibitie van het metabolisme van bepaalde benzodiazepines kunnen hun effecten respectievelijk verminderd of versterkt worden.

Ook de Z-producten (zolpidem, zopiclon) kunnen aanleiding geven tot zowel farmacokinetische als farmacodynamische interacties.

• De klinisch significante interacties voor alle benzodiazepines en hun derivaten op de Belgische markt zijn weergegeven in onderstaande tabel. Er werd een onderscheid gemaakt tussen interacties waarbij het effect van de benzodiazepines versterkt of verminderd wordt. Ook is per interactie een interventieklasse weergegeven die de ernst van de interactie op basis van de te nemen maatregelen weerspiegelt.

Welke maatregelen neemt men bij een interactie ?

De 5 mogelijke interventieklassen zijn de volgende:

1. Ernstige gevolgen waarschijnlijk – Gecontra-indiceerd

Beide farmaca mogen niet gelijktijdig gebruikt worden omdat er ernstige gevolgen beschreven zijn.

2. Ernstige gevolgen waarschijnlijk – In sommige gevallen gecontra-indiceerd

Beide farmaca mogen niet gelijktijdig gebruikt worden in geval van bepaalde risicofactoren zoals comedicatie, hoge leeftijd of dosering, etc.

3. Ernstige gevolgen mogelijk – Uit voorzorg gecontra-indiceerd

Beide farmaca mogen niet gelijktijdig gebruikt worden, omdat er op theoretische grond ernstige gevolgen kunnen verwacht worden.

4. Gelijktijdig gebruik niet aanbevolen

Gelijktijdig gebruik is volgens de productinformatie te vermijden. Deze aanbeveling heeft echter niet de betekenis van een contra-indicatie.

5. Opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist

In dit geval zijn maatregelen noodzakelijk, bijvoorbeeld alternatieve geneesmiddelen, spreiding van de inname, dosisaanpassingen of -beperkingen, opvolging van ongewenste effecten, ...

Benzodiazepines worden bij voorkeur slechts gedurende 1 à 2 weken gebruikt. Bij langer gebruik treedt er tolerantie en verslaving op. Om verschillende redenen kan de patiënt toch in chronisch gebruik verzeild geraken. Wat start als een tijdelijke ‘oplossing’ wordt dan op termijn vaak een probleem op zich. Bij mensen die benzodiazepines gebruiken, ziet men al na een maand zo goed als geen diepe slaap meer. Laat de diepe slaap nu net dát zijn wat we nodig hebben om fysiek te herstellen van de voorbije dag. Ook valincidenten en vermoeidheid overdag (ook bij acuut gebruik!) kunnen problemen geven.

Zoals met elke verslaving, is het van belang dat de patiënt zelf beslist om actie te ondernemen. De patiënten een verandering opdringen, geeft minder kans op slagen. Uit onderzoek blijkt dat de afbouw van benzodiazepines (BZD's) een multidisciplinaire aangelegenheid is waarbij men zeker het aandeel van de patiënt niet uit het ook mag verliezen. Hoewel we in de praktijk zien dat ze door mekaar kunnen lopen, kunnen we de afbouw van BZD’s in drie fasen opdelen.

• Stap 1: Het probleem aankaarten (medicatie-educatie). In deze fase informeert u de patiënt over de gevolgen en bijwerkingen van chronisch BZD-gebruik. Het meegeven van een folder kan hierbij zinvol zijn. De folders uit de campagne over valpreventie uit 2016, (valpreventie.be) zijn gebaseerd op onderzoek uit Canada. Via apotheken werden patiëntenfolders van acht bladzijden bezorgd aan oudere patiënten die chronisch benzodiazepines gebruikten. Met behulp van deze folders kon de patiënt zelf inschatten welk en hoeveel risico hij / zij liep door het chronisch benzo-gebruik. Er werd ook uitleg gegeven over de risico's, over bepaalde misvattingen en over manieren om af te bouwen.

• Stap 2: De patiënt motiveren. Hierbij is het van belang om de patiënt intrinsiek te motiveren. Dit betekent dat de patiënt zelf kiest om af te bouwen (= autonomie) maar goed weet dat hij/zij hierbij door u (en bij voorkeur ook door de huisarts) zal geholpen worden. Dit zal maken dat de patiënt zich competent zal voelen en voldoende zelfvertrouwen zal hebben om het probleem aan te pakken. Dit proces is vaak een rijpingsproces. Het kan dus een tijdje duren vooraleer de patiënt de stap naar afbouwen zet. Respecteer dus het tempo van de patiënt en herhaal regelmatig de boodschap zonder de patiënt te dwingen.

• Stap 3: Afbouwen. Eenmaal de patiënt er klaar voor is, komt het erop aan een gepast afbouwschema te kiezen. Hieronder enkele voorbeelden:
  • De patiënt kan zelf z’n tabletten delen.
    • In het Canadese onderzoek⁴ ging men over een periode van 21 weken van een halve tablet, naar een kwart tablet om uiteindelijk te stoppen.
    • De patiënt neemt de eerste maand op de even dagen een hele tablet en op de oneven dagen drie kwart tablet. De tweede maand wordt de dosis verlaagd tot drie kwart tablet op de even dagen en een halve tablet op de oneven dagen. En zo wordt per maand verder afgebouwd.
  • Een andere mogelijkheid is het schema van Ashton waarbij het afbouwen gebeurt in stappen van 10 à 20% per twee à drie weken. Dit schema vraagt begeleiding van de arts en de apotheker.
  • Bepaalde situaties vragen een overschakeling naar diazepam. De huisarts beslist wanneer dit aangewezen is.
  • Soms kan een het nodig zijn om over te schakelen op antidepressiva. De huisarts beslist wanneer dit aangewezen is.

Er is niet één schema dat beter werkt dan een ander. Het belangrijkste is dat de patiënt het afbouwplan haalbaar vindt. Daarom is het belangrijk dat er ook voldoende aandacht besteed wordt aan het niet-medicamenteus advies. Stel de patiënt gerust dat afbouwen meestal een tijdje duurt maar dat dit helemaal niet erg is. Het is ook geen probleem als er eventjes een stap moet teruggezet worden.

De medicamenteuze behandeling maakt beperkt deel uit van de aanpak van angstklachten, stress en slaapstoornissen. Het medicaliseren van dit soort klachten zonder de situaties aan te pakken die aan de basis ervan liggen, heeft niet veel zin en biedt geen duurzame oplossing. Nochtans kan het nuttig zijn om een niet-medicamenteuze benadering te complementeren.

Een medicamenteuze aanpak kan evenwel gerechtvaardigd zijn. In dat geval zijn zowel de keuze volgens de situatie als de patiëntinformatie essentieel (voor- en nadelen, behandelingsduur, ...). 

Als zorgverlener in de eerste lijn speelt de apotheker, samen met de behandelende arts, een belangrijke rol in de begeleiding en opvolging van de patiënt: informatie over het geneesmiddel, over het juiste gebruik ervan, over de niet-medicamenteuze aanpak, de preventie van chronisch gebruik, de opvolging van de effecten (therapeutische effecten en bijwerkingen)...

"Het farmaceutische beroep heeft tot doel geneesmiddelen en andere verzorgings- of gezondheidsproducten of diensten te verstrekken, de kwaliteit en toegankelijkheid ervan te waarborgen alsook de patiënt en de maatschappij te helpen deze zo goed mogelijk te gebruiken."

"De farmaceutische zorg omvat alle handelingen die de apotheker stelt, alsook alle diensten die hij aan een patiënt verleent, met als doel zijn levenskwaliteit te verbeteren door het behalen van farmacotherapeutische doelstellingen op preventief, curatief of palliatief vlak."

(Uit de Gids voor de Goede Officinale Farmaceutische Praktijken)

Om deze doelstellingen te halen, moet de apotheker een strategie toepassen waarmee hij de situatie van de patiënt weet te achterhalen, en hem adequate farmaceutische zorg kan verlenen met het oog op een rationeel gebruik van geneesmiddelen:

• ANALYSEREN en CONTROLEREN van het voorschrift op farmacologisch vlak (dosering, indicatie, interacties, mogelijke bijwerkingen) en andere geneesmiddel(en)gebonden problemen. De apotheker beoordeelt tevens of het voorgeschreven product het meest geschikt is voor de patiënt, met respect voor de therapeutische vrijheid van de voorschrijver.
• De patiënt BEVRAGEN i.v.m. de indicatie waarvoor het geneesmiddel werd voorgeschreven, i.v.m. een eventuele voorgeschiedenis van allergie of intolerantie, en in voorkomend geval de voorschrijver hiervan op de hoogte brengen.
• De patiënt INFORMEREN over de mogelijke bijwerkingen, de dosering en behandelingsduur, het risico op interacties en hygiënische-diëtische.

Patiënten of risicosituaties:

• Nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie (indien ernstig à C/I): aanpassing van de dosering.
• Ernstige respiratoire depressie (ernstige slaapapneu, COPD): C/I.
• Ernstige spierzwakte (bijvoorbeeld myasthenia): C/I.
• Matige respiratoire depressie, slaapapneu: aanpassing van de dosering.
• Bejaarde patiënten: grotere gevoeligheid voor bijwerkingen (sedatie met valrisico, paradoxale effecten, ...), aanpassing van de dosering.
• Zwangere vrouwen of vrouwen in de vruchtbare leeftijd: gebruik wordt niet aanbevolen omwille van het vermoeden van teratogeen effect met craniofaciale malformaties, groeiachterstand, malformaties van het centrale zenuwstelsel, ... Er is een risico op respiratoire depressie, hypotonie, hyporeflexie, hypothermie en ontwenningsverschijnselen bij de pasgeborene in geval van toediening tijdens het eerste trimester. Verminderde foetale activiteit en/of variabiliteit van het foetale hartritme wordt waargenomen bij gebruik van benzodiazepines tijdens het 2^e en 3^e trimester van de zwangerschap, vooral bij hoge doses.
• Borstvoedende moeders: gebruik wordt niet aanbevolen omdat ze overgaan in de moedermelk. Het metabolisme van benzodiazepines is trager bij zuigelingen, er kan accumulatie optreden, vooral met moleculen met een lange eliminatiehalfwaardetijd. Er is dus een risico op respiratoire depressie, hypotonie, hyporeflexie, hypothermie en ontwenningsverschijnselen bij de pasgeborene.
• Kinderen, adolescenten: wordt uitzonderlijk voorgeschreven, eenmalig, voor een korte periode, na specialistische raadpleging en opvolging (kinderneuroloog, kinderpsychiater). De dosering moet worden aangepast.
• Patiënten met depressie: het antidepressivum niet stoppen tijdens het benzodiazepinegebruik omdat er een risico is op desinhibitie met suïcidaal gedrag. Een nauwgezette opvolging is noodzakelijk bij aanvang van de behandeling.
• alcohol- en drugverslaafden: zorg voor een bijzondere opvolging

Elke opmerking kan het vertrouwen van de patiënt in zijn arts schaden. In geval van een overduidelijke geneesmiddelinteractie of van een onduidelijkheid, is het noodzakelijk om, uit de buurt van de patiënt, contact op te nemen met de arts, en de patiënt hiervan op de hoogte te brengen. De beslissing die de apotheker en de voorschrijvende arts gezamenlijk nemen, wordt aan de patiënt meegedeeld.

• Brochure voor de patiënten : "Slaap- en kalmeermiddelen, denk eerst aan andere oplossingen"
• Vragenlijst bij slaapproblemen
• Brochure over slaap en slaapproblemen
• Brochure over slaap
• Brochure voor de patiënt "Sssst. Hoe slaap jij 's nachts?"  met bijhorende fiche chronische slapeloosheid  (KU Leuven)
• Slaapdagboek met exploratie
• Slaapdagboek (minimum versie)
• Slaaphygiëne
• Tijd-in bed-restrictie techniek
• Stimuluscontrole techniek
• Insomnia cirkel
• Angstcirkel
• Psycho educatie bij stress
• Praktische fiche voor artsen: "Benzodiazepines, hoe een patiënt naar alternatieven begeleiden?"
• Brochure over slaap- en kalmeermiddelen

Slaap

• Website van Geestelijk Gezond Vlaanderen over slaapstoornissen: http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/slaapstoornissen
• Online brochure Slaapstoornissen: https://issuu.com/ggvlaanderen/docs/vvgg_slaap2010_01?backgroundColor

Ook te bestellen via: http://www.vvgg.be/vvgg.aspx?PageId=118

• Informatie van Domus Medica over de aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn:

http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/slapeloosheid-horizontaalmenu-392.html

• Uitgebreide info over de aanpak van slaapproblemen en slaapmiddelen gegeven door het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG): https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/slaapproblemen-en-slaapmiddelen
• www.ontspanningsoefeningen.com

ANGST

• Online brochure angststoornissen: https://issuu.com/ggvlaanderen/docs/angststoornis2010jan?backgroundColor

Ook te bestellen via: http://www.vvgg.be/vvgg.aspx?PageId=118

• Ademhalings- en relaxatieoefeningen:
  • www.noknok.be/knaltips/tijd-voor-mezelf       
  • www.ontspanningsoefenngen.com

• Website van GeestelijkGezond Vlaanderen over angststoornissen: http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/angststoornissen
• http://www.zorgpad-angst.be/
• Uitgebreide info over de aanpak van angst gegeven door het  Nederlands Huisartsengenootschap (NHG): https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/angst
• LESA afspraken rond de aanpak van angststoornissen: https://www.nhg.org/downloads/lesa-angststoornissen-pdf

Stress

• Nuttige informatie voor de patiënt : http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/stress-overspannenheid-en-burn-out
• Stress en burn-out op het werk: https://www.stressburnout.belgie.be/nl

• APB
  • Apr D. De Meestere
  • Apr I. De Wulf
  • Apr J. Saevels
  • Apr D. Van Broeck

• SSPF
  • Phn V. Liépin
  • Phn C. Elsen

• IPSA
  • Apr L. Claes
  • Apr K. Verbeke

• farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd in september 2016.
• lareb.nl, geraadpleegd in september 2016.
• cbip.be, geraadpleegd in september 2016.
• bcfi.be, geraadpleegd in september 2016.
• rijveiligmetmedicijnen.nl
• delphicare.be, geraadpleegd in september 2016.
• bestpractice.bmj.com, geraadpleegd in september 2016.
• nvog.nl
• farmaka.be/fr
• fagg-afmps.be/fr/
• nhg.org/standaarden/samenvatting, geraadpleegd in september 2016.
• Guide des Bonnes Pratiques Pharmaceutiques Officinales
• Premiers choix Prescrire – Mauvais sommeil. La Revue Prescrire, november 2015.
• Guide des Interactions médicamenteuses 2016. La Revue Prescrire.
• Accompagner une première délivrance – tome 1 version 3 (2015), SSPF.
• Accompagner une première délivrance – tome 2 version 3 (2016), SSPF.
• Le manuel d’instructions et d’outils pratiques pour la lutte contre les différentes formes de stress, anxiété, insomnie (ainsi que le sevrage des benzodiazépines) en médecine générale : un manuel d’aide, la version provisoire.
• Anxiété, stress, troubles du sommeil, manuel d’aide aux pharmaciens, 2006.
• Anxiété, stress, troubles du sommeil, communication à l’officine, 2008.
• Plainte d’insomnie – Une place pour la phytothérapie traditionnelle. La Revue Prescrire, août 2007.
• Manuel de psychopharmacothérapie. Claes S, Constant E, Cosyns P, De Nayer A, Dierick M, Souery D. Gent, Academia Press, 2012, XXII, 3^e édition entièrement révisée, 568 pp.
• Ein Angriffspunkt, viele Wirkungen. Benzodiazepine, Z-Substanzen und das zentrale Nervensystem. Dtsch Apoth Ztg 2014; 154: 16.
• Herbal Monograph EMA, via www.ema.europa.eu.
• Stockley’s Herbal Medicines Interactions, Second edition, 2013.
• Commentaren Medicatiebewaking 2014/2015. Health Base.
• Boek huisartsen, Deel I D Afbouw.
• Hoorcollege IPSA, Slaaphygiëne en slaapproblemen door Dr. Mariman.
• Benzodiazepines: Risks and benefits. A reconsideration. J Psychopharmacol November (2013) 27 : 967-971.
• Dollman WB, LeBlanc VT, Stevens L, O’Connor PJ, Roughead E, Gilbert AL, Achieving a sustained reduction in benzodiazepine use through implementation of an aria-wide multi-strategic approach. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2005;30:425-432.
• Cloos J-M, Bocquet V. Dangers des benzodiazépines: risques connus et données récentes. Rev Med Liège 2013; 68: 5-6: 303-310.
• Themadossier verkeersveiligheid n°4. Brussel, België: Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid – Kenniscentrum
• Lader, Malcolm. Benzodiazepine Harm: How Can It Be Reduced? British Journal of Clinical Pharmacology 77.2 (2014): 295–301.
• Uzun S1, Kozumplik O, Jakovljević M, Sedić B. Side effects of treatment with benzodiazepines. Psychiatr Danub. (2010) : 22(1) : 90-3.
• Jochems A., Joosten F. Coëlho woordenboek der geneeskunde. 28ste druk.
• Ford C., Law F. Guidance for the use and reduction of misuse of benzodiazepines and other hypnotics and anxiolytics in general practice. (2014)
• Stages and architecture of normal sleep. Douglas Kirsch, MD, FAASM, via www.uptodate.com, geraadpleegd in oktober 2016..
• Angst, via www.nhg.org/standaarden/samenvatting/angst, geraadpleegd in oktober 2016.
• Anxiété, stress, troubles du sommeil, manuel d’aide aux pharmaciens, 2006.
• BMJ Best Practice, insomnia, via www.bestpractice.bmj.com, geraadpleegd in oktober 2016.
• Aanpak van slapeloosheid in eerste lijn, via www.domusmedica.be, geraadpleegd in oktober 2016.
• Hoorcollege IPSA, Slaaphygiëne en slaapproblemen door Dr. Mariman.
• Gronli et al., Reading from an iPad or from a book in bed : the impact on human sleep. A randomized controlled crossover trial, Sleepmedicine, 2016: 21: 86-92.
• Leyssens, Vraag over tetrazepam. 29 novembre 2013, via http://q-box.be/node/407, geraadpleegd in september 2016..
• Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, Benedetti A, Ahmed S, Reduction of inappropirate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education, The EMPOWER cluster randomized trial, JAMA Intern Med. 2014;174(6):890-898.
• Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4900.