7.3Fase 1 : Het probleem aansnijden: medicatie-educatie
Enkele vragen vooraf voor u, als arts...
Stel uzelf dan ook enkele voorbereidende vragen, voordat u het probleem bij uw patiënt aansnijdt… uw patiënt motiveren tot afbouw begint steeds met een gemotiveerde huisarts!
- Welk(e) benzodiazepine(s) schrijf ik voor, in welke dosis, met welke frequentie en sedert wanneer ?
- Wat was de oorspronkelijke indicatie?
- Welke argumenten of indicaties zijn er op dit moment?
- Welke medicatie-educatie kreeg de patiënt bij de opstart van deze medicatie? Kwamen de voor- en nadelen van deze medicatie later nog ter sprake?
- Heb ik bij deze patiënt vroeger al een afbouwpoging ondernomen en wat was de reden dat dit niet lukte ?
- Welke redenen heb ik zelf als huisarts om het probleem niet aan te snijden (met medicatie-educatie)?
Durf over het probleem te praten!
Chronisch BZD-gebruik is een gedrag dat veel meer dan ander ongezond gezondheidsgedrag afhankelijk is van de alertheid en motivatie van de arts om het probleem aan te snijden. Patiënten zijn zich zelden bewust van de nadelen van deze gewoonte en beschouwen dit vaak niet als een ongezonde gewoonte of laat staan verslaving.
Het louter aansnijden van het probleem en het informeren van uw patiënt (medicatie-educatie) heeft een vrij hoge (en vaak onderschatte) succesratio! Belangrijk hierbij is echter uw vertrouwen en de overtuiging als huisarts dat afbouw bij uw patiënt aangewezen, zinvol en haalbaar is. Wanneer u hieromtrent zelf aarzelt of een ambigue houding heeft, worden de slaagkansen aanzienlijk geringer.
Beter voorkomen dan moeten afbouwen
Uw patiënt motiveren tot het afbouwen en stoppen van zijn/haar langdurig BZD-gebruik is niet vanzelfsprekend en vereist moed en motivatie van u als huisarts.
Het vermijden van chronisch BZD-gebruik (door adequaat en rationeel voor te schrijven), loont dan ook de moeite: chronisch gebruik voorkomen is om veel redenen te verkiezen boven afbouwen.
Het adequaat en rationeel voorschrijven van BZD’s stoelt steeds op twee parameters:
- Het adequaat selecteren van situaties waarin het zinvol is om medicamenteus aan te vullen. Deze selectie is belangrijk, vermits BZD’s het ‘genezingsproces’ van uw patiënt niet per se ten goede komt.
- Rationeel voorschrijven van psychofarmaca doet u door uw patiënt voldoende te informeren over voor- en nadelen van deze medicatie en afspraken te maken over de tijdsduur van een medicamenteuze interventie.
benzodiazepines: een bijzondere verslaving
Patiënten motiveren tot gezondheidsgedrag vormt altijd een uitdaging. Anders dan bij het motiveren van uw patiënt tot rookstop, lichaamsbeweging, gezonde voeding… komt een patiënt die chronisch BZD’s gebruikt zelden met een klacht tot bij u, die u eenduidig aan zijn/haar BZD-gebruik kan linken.
Uitzonderingen hierop kunnen zijn: vallen en vermoeidheid.
Wanneer uw patiënt (die chronisch BZD-gebruikt) u met deze klachten consulteert, kan u deze klachten aangrijpen om zijn/haar chronisch BZD-gebruik te bespreken. Net zoals u met klachten van kortademigheid bij een chronisch roker zou doen.
Ook angst voor of anticiperen op valincidenten bieden een goede ingang om de voordelen van BDZ-afbouw te bespreken. Door sufheid en spierverslapping vergroten BZD’s immers de kans op vallen.
Dat maakt dat het van u als huisarts moed, motivatie en tijd vergt om ‘afbouw van BZD’s’ zelf op tafel te leggen en het probleem aan te snijden. Patiënten geven hier zelden zelf een aanzet toe. Het is bij verslavingsproblematieken zelden zo, dat de ‘verslaafde’ (zonder aansporing van naasten) een vraag naar afbouw stelt. Het is meestal een ander die het initiatief moet nemen.
Is dit echt de rol van de arts? Ja zeker!
Als huisarts bent u een hulpverlener die zich engageert om uw patiënt te verlossen van de klachten waarmee hij/zij tot bij u komt: normaal gezien zijn het de patiënten die het probleem aansnijden.
Wanneer u als arts het probleem van chronisch BZD-gebruik aansnijdt, voelt het alsof u hem/haar met een klacht opzadelt. Hierdoor kan u onterecht het gevoel krijgen dat dit wringt met uw taak als hulpverlener.
Er zijn echter tal van redenen waarom u uw patiënt als hulpverlener een dienst bewijst, wanneer u ‘afbouw van BZD’s ter sprake brengt.
Bovendien zegt het feit dat patiënten de afbouw van BZD’s niet ter sprake brengen weinig over hun bereidheid om BZD’s af te bouwen.
Is BZD-gebruik te vergelijken met rookgedrag?
Patiënten zijn zich vaak niet bewust van de nadelen van chronisch BZD-gebruik en beschouwen dit uit zichzelf slechts zelden als een probleem. Hier ligt een belangrijk verschil met bijvoorbeeld rookgedrag.
Hierin verschilt het aansnijden van het onderwerp ‘afbouw van BZD’s’ fundamenteel van het aansnijden van ‘rookstop’ bijvoorbeeld.
Tal van campagnes zorgen ervoor dat mensen zich over het algemeen wel realiseren dat roken slecht is voor hun gezondheid. In geval van BZD’s is dit helemaal anders. U kan er niet van uitgaan dat patiënten zich bewust zijn van de negatieve bijwerkingen van slaap- en kalmeermiddelen: hier kan u als huisarts reeds een belangrijk verschil maken.
Als een patiënt afbouw niet zelf ter sprake brengt, dan leert u dat niet per definitie iets over de motivatie van de patiënt. De kans is immers reëel dat uw patiënt zich überhaupt niet bewust is van het feit dat hij/zij een ongezonde gewoonte (laat staan verslaving) heeft.
En wat als de patiënt reeds een poging tot afbouw heeft ondernomen?
Bedenk ook dat een vergeefse poging in het verleden om met BZD’s te stoppen weinig zegt over de motivatie tot of slaagkansen van afbouw bij een patiënt. Misschien integendeel: kennelijk is deze patiënt zich wel degelijk bewust van ‘het probleem’. Uw begeleiding om gradueel af te bouwen kan hier een groot verschil maken... Bij deze patiënten zullen uw motivationele interventies belangrijk zijn.
Een handig hulpmiddel: de STOP brief
Met interventie als de STOP brief kan u al uw patiënten waarbij u BZD-afbouw geïndiceerd vindt in één beweging contacteren en informeren. Deze interventie kent een enorme succesratio! Welk succes zou u van een dergelijke interventie bij rookstop verwachten?
Communicatieve tips bij het aansnijden van het probleem
Aangeven dat u zich realiseert dat uw patiënt het gevoel kan hebben dat u hem/haar met een probleem opzadelt, kan de nodige ruimte creëren om medicatie-educatie te geven.
Weinig patiënten zullen onderstaande interventies met een ‘neen’ beantwoorden:
- “Ik ga u wat overvallen vrees ik, maar ik wil het graag met u eens hebben over die slaappillen/kalmeerpillen… Vindt u het goed als ik u even vertel waarom ik hier met u eens over wil spreken?”
- “Want dat had u niet zien komen, denk ik ?”
- “Ik zou het met u nog eens over uw slaappillen/kalmeerpillen willen hebben... Het is voor u waarschijnlijk verrassend, aangezien u die nu al zo lang neemt … Vindt u het goed als ik even toelicht waarom ik daar nu over begin?”
Het probleem aansnijden doet u vanuit een betrokkenheid en bezorgdheid als arts. Het loont de moeite om dit voor uw patiënt ook te expliciteren. Uw houding als huisarts is dan ook steeds empathisch (en niet confronterend).
- “Eigenlijk maak ik mij wat zorgen om die slaappillen/kalmeerpillen die u nu al een tijd neemt. Ik vermoed dat u er tevreden over bent, anders zou u ze immers niet nemen… Zal ik even vertellen waarom ik mij er eigenlijk niet goed bij voel dat u die zo’n lange tijd neemt?"
Tegenargumenten van uw patiënten : beter exploreren dan weerleggen
De weerstand of visie van uw patiënt empathisch exploreren betekent uiteraard niet dat u akkoord gaat met de tegenargumenten die uw patiënt aanbrengt. Het is echter veel zinvoller om de “tegenargumenten” te exploreren dan ze te weerleggen of te concluderen dat afbouw bij deze patiënt geen optie is: exploreren is “desinfecteren”.
Exploreer op een accepterende en empathische manier de beleving van de patiënt, zeker wanneer het weerstand tegen afbouw betreft. Door te exploreren verkent u samen met uw patiënt de betekenis van het chronisch BZD-gebruik in zijn/haar leven en identificeert u bepaalde drempels tot afbouw.
U kan ook anticiperen op dooddoeners van uw patiënt aan de hand van het document: kenmerken van chronisch BZD-gebruik. Dit document situeert enkele typische dooddoeners immers reeds binnen chronisch BZD-gebruik.
Voorbeelden van typische tegenargumenten... en mogelijke antwoorden
Dooddoener 1: “Ik ben daar goed mee hoor dokter… dat kan toch eigenlijk geen kwaad.”
Mogelijke antwoorden:
“U heeft het gevoel dat u daar goed mee bent/dat het eigenlijk geen kwaad kan… Ik ben natuurlijk blij te horen dat u er weinig last van lijkt te ondervinden… Ik verras u dan wel als ik zeg dat ik mij wel zorgen maak over die medicatie die u nu al zo lang neemt… of niet?”
“U heeft het gevoel dat u daar goed mee bent/dat het eigenlijk geen kwaad kan… U herkent geen van de bijwerkingen die ik opnoemde dan? Vertel eens?”
Dooddoener 2: Bij mij werkt het wel nog, want ik kan niet slapen als ik mijn pilletje eens niet genomen heb!”
Mogelijke antwoorden:
“Ja… u kan moeilijk inslapen als u uw pilletje eens niet inneemt…dat geloof ik zeker. En dat leert u natuurlijk dat die pilletjes u helpen om te slapen… dat snap ik…
Het is zo dat we in studies vaak zien dat er ontwenningsverschijnselen optreden wanneer er plots met die medicijnen gestopt wordt, bijvoorbeeld heel slecht slapen of angstig zijn. Vandaar dat we ook nooit aanraden om zomaar te stoppen, maar eerder om geleidelijk aan te gaan afbouwen…. Schrikt u ervan als ik over ontwenningsverschijnselen spreek?”
“U heeft het gevoel dat mijn zorgen rond die medicatie op u niet van toepassing zijn… help mij eens om dat te begrijpen?” (op een nieuwsgierige en empathische toon)
Dooddoener 3:“Ik neem dat nu al zo lang…”
Mogelijke antwoorden:
“Ja, u neemt het al een lange tijd ,hé… we zouden bijna vergeten dat het eigenlijk een geneesmiddel is... en na al die tijd begin ik plots over de risico’s die medicijnen hebben… ik verras u wel denk ik, hé? Vertel eens?”
Dooddoener 4: “Mijn vorige arts heeft gezegd dat ik daar nooit mee mag stoppen…”
Mogelijke antwoorden:
“Ja… de geneeskunde evolueert en we leren steeds bij… Het is wel verwarrend voor u dat ik mij zorgen maak over die medicijnen, terwijl uw vorige arts daar alle vertrouwen in leek te hebben… Vertel eens?”
“Het is inderdaad niet aangewezen om van vandaag op morgen zomaar met die medicatie te stoppen, dat klopt. Wanneer we samen zouden beslissen om te stoppen, dan zullen we de medicatie geleidelijk aan afbouwen en samen opvolgen hoe dat loopt… Stelt het u gerust als ik over afbouwen spreek? Of hoe is dat voor u?”
Het KOP-model (Paul Rijnders en Els Heene) biedt in dit opzicht een praktisch werkmodel: KOP staat voor K(lachten) = O(mstandigheden) x P(ersoonlijke stijl). Dit betekent dat de klachten die iemand heeft altijd te maken hebben met de dingen die men meemaakt: (omstandigheden) enerzijds, en de manier waarop we met die omstandigheden omgaan (persoonlijke stijl)… een interactie van bio-psycho-sociale factoren dus. 
