Arts

Psychofarmaca kunnen noodzakelijk zijn in bepaalde gevallen, in minimale dosis en gedurende een beperkte tijd. Jammer genoeg maken vele patiënten er chronisch gebruik van. De gewenning en de afhankelijkheid die benzodiazepines veroorzaken zijn delicaat, maar kunnen opgelost worden. Ze kunnen ook worden vermeden door de patiënten van bij het begin van de behandeling te wijzen op andere oplossingen, die trouwens veel efficiënter zijn op lange termijn.

Insomnia

1.1Exploratie

Slaapproblemen

Zo’n 20% van de bevolking ouder dan 15 jaar meldt last te hebben van slaapproblemen, maar slechts 10 à 20% consulteert hiervoor een huisarts.

De niet-medicamenteuze aanpak van slaapklachten vereist in eerste instantie een grondige algemene exploratie, zelfs wanneer een patiënt u consulteert met een concrete slaapklacht. Alle zinvolle niet-medicamenteuze én medicamenteuze interventies worden immers geënt op een uitgebreide exploratie.

De verwachting van uw patiënt m.b.t. zijn slaapklacht expliciteren en als arts de vrijheid voelen om een vervolgconsult te plannen zijn belangrijke aspecten die u het mandaat zullen geven om als hulpverlener op te treden binnen de moeilijke kwestie van psychosociale consultaties.

We spreken over een slaapprobleem wanneer de patiënt klachten heeft

  • m.b.t. de hoeveelheid of de kwaliteit van de slaap
    (ruim meer dan 30 minuten nodig hebben om in te slapen, het niet kunnen doorslapen en/of vroegtijdig wakker worden en de slaap niet meer terug kunnen hervatten)

én

  • dit een impact heeft op zijn/haar functioneren overdag (vermoeidheid, concentratieproblemen, irritatie, …).
    Indien de patiënt aangeeft slecht te slapen maar geen klachten heeft rond het functioneren overdag, dan spreekt men van ‘vermeende slapeloosheid of pseudo-insomnia’.

Overige slaapaandoeningen (obstructieve-slaapapneu-syndroom, restless-legssyndroom, nachtelijke kuitkrampen, het vertraagde-slaapfase-syndroom en narcolepsie ) worden hier niet verder besproken.

Wanneer slaapproblemen langer dan 3 weken duren, worden ze als ‘chronisch’ gezien.

Personen bij wie slaapproblemen vaker voorkomen:

Een aantal (persoons) kenmerken zijn gerelateerd aan slaapproblemen:

  • Komt vaker voor bij de oudere bevolking; 
  • Vaker bij vrouwen dan bij mannen;
  • Vaker bij alleenstaanden dan bij gehuwden;
  • Vaker in lagere sociaal-economische klassen;
  • Co-variërend met periodes van stress;
  • Vaker bij chronische somatische of psychische aandoeningen;
  • Vaker bij mensen die werken in ploegensystemen of kampen met jetlags.

De gevolgen van slaapproblemen:

Slaapproblemen zijn vaak een gevolg van allerlei andere problemen (‘de nacht is de spiegel van de dag’), maar slaapproblemen veroorzaken op termijn ook andere klachten of problemen.  Het is in dit opzicht dat men het onderscheid kan maken tussen primaire en secundaire insomnia.

Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat langdurige slapeloosheid gepaard gaat met problemen op het vlak van functioneren thuis en op het werk (met o.a. toegenomen absenteïsme), een verhoogd risico van verkeersongevallen, arbeidsongevallen, valpartijen, psychiatrische problemen (depressie, angst, dementie), en verslavingsproblemen.

Het ontstaan van zo’n vicieuze cirkel maakt het vrij complex om de klacht van uw patiënt (‘slaapproblemen’) correct te interpreteren. Dit maakt een systematische en grondige exploratie van slaapklachten noodzakelijk. 

1.2Hulpmiddelen voor een diagnostische exploratie

Richtlijnen bij de exploratie van de klacht

Voor een grondige en empathische verkenning kunt u de onderstaande algemene principes raadplegen.

De gebruikte hulpmiddelen zijn:

  1.  De klacht concretiseren: breng het slaappatroon en functioneren overdag in kaart.
    Ga het effectieve slaap-waakpatroon van de patiënt na. Hiervoor kan u gebruik maken van het slaap-waakdagboek. Dit helpt ook om na te gaan wat de patiënt begrijpt onder een goede nachtrust.
    Ga zeker ook na wat de impact is op het dagdagelijks functioneren en welke klachten er overdag voorkomen (moeheid, concentratieproblemen, verstrooid en vergeetachtig, prikkelbaar…). De impact op het functioneren is immers hèt criterium bij uitstek om tot de diagnose van insomnia te komen.
  2.  Ideeën & bekommernissen van de patiënt bevragen.
    Hiertoe kan u de vragenlijst bij slapeloosheid gebruiken.
    Soms heeft de patiënt zelf een idee over de oorzaak van het slecht slapen. Ga na wat de opvattingen, cognities en gevoelens zijn van uw patiënt over de slaapproblemen.
  3.  Verwachtingen van de patiënt bevragen.
    Hiertoe kan u de vragenlijst bij slapeloosheid gebruiken.
    Het nagaan van het gewenste slaappatroon van uw patiënt is een belangrijk gegeven. Wat is de hulpvraag van uw patiënt met betrekking tot de slaapproblemen? Deze informatie zal u vooruit helpen in het vinden van een gezamenlijke behandelingsstrategie.
  4.  Hoelang is er al sprake van een slaapproblematiek?
    Hiertoe kan u de vragenlijst bij slapeloosheid gebruiken.
    Vanaf 3 weken spreekt men over chronische slaapproblemen.
    Bij kortdurende slaapproblemen is er ook vaker sprake van een bekend oorzaak (bv. echtscheiding, deadline op werk, financiële problemen…) terwijl bij chronische slaapproblemen vaak meerdere oorzaken aanwezig zijn en negatieve conditionering een grote rol speelt.
    Deze informatie zal u vooruit helpen in het vinden van een gezamenlijke behandelingsstrategie.
  5.  Wat de patiënt al heeft geprobeerd om het te verhelpen?
    Hiertoe kan u de vragenlijst bij slapeloosheid gebruiken.
    Het is belangrijk na te gaan welk gedrag de patiënt ten aanzien van de klachten stelt (vermijdingsgedrag, langer uitslapen, vroeger naar bed gaan, dutjes doen, rituelen vóór het slapen gaan, angst om te gaan slapen…).
  6.  Bevraag ook het eventuele gebruik van slaapmiddelen.
    Vraag ook na of deze pogingen ook tot een verbetering hebben geleid.
  7.  Exploreer of er recent belangrijke wijzigingen zijn in leven van de patiënt (life-events)?
    Hiertoe kan u de vragenlijst bij slapeloosheid gebruiken
    Soms maakt de patiënt niet onmiddellijk de link met de impact van een life-event op het de slaap. Toch zijn levensveranderingen de meest frequente oorzaak van slaapmoeilijkheden (‘de nacht is de spiegel van de dag’).
  8.  Peil naar angst- en stemmingsstoornissen.
    Hiertoe kan u de PHQ-9 gebruiken.
  9.  Uitsluiten van andere lichamelijke klachten als oorzaak van de slaapklacht?
    Denk hierbij aan pijn, jeuk, dorst, pyrosis, hoest, nycturie, dyspnoe, verstopte neus, nachtelijk zweten, hartkloppingen… Een uitgebreid lichamelijk onderzoek is niet nodig tenzij de patiënt ook lichamelijke klachten meldt.
  10.   Bevraag de algemene leef- en werkomstandigheden van de patiënt.
    Hiertoe kan u de vragenlijst bij slapeloosheid of slaaphygiëne gebruiken.
    Werkt hij/zij in ploegendienst, jetlag, ziekenhuisopname, lawaaierige slaapkamer…
  11.   Bevraag of de patiënt genotmiddelen en/of medicatie consumeert.
    Hiertoe kan u de vragenlijst bij slapeloosheid of slaaphygiëne gebruiken.
    Vraag naar het gebruik van alcohol, cafeïne, (soft)drugs, SSRI’s of TCA’s en of de patiënt pogingen onderneemt om ermee te stoppen. Dit omwille van de ontwenningsverschijnselen die ermee gepaard gaan.
  12.   Zijn er aanwijzingen voor typische slaapaandoeningen?
    Vraag, tevens heteroanamnese, naar aanwijzingen voor de overige slaapstoornissen (vooral bij ernstige slaperigheid overdag):
    - perioden van ademstilstand tijdens de slaap, snurken —> obstructieve-slaapapneu-syndroom;
    - rusteloze benen of nachtelijke kuitkrampen —> restless-legssyndroom. Indien positief verder onderzoek naar varicosis, perifere neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden;
    - onbedwingbare slaapaanvallen, aanvallen van slap worden en neervallen gedurende enkele seconden tot minuten —> narcolepsie;
    - late inslaaptijden (tussen de 2 en 6 uur ’s nachts), moeite met opstaan en/of goed doorslapen —> vertraagde-slaapfase-syndroom.

1.3Psycho-educatie (het beantwoorden van 3 vragen van de patiënt)

Het belang van een goede uitleg

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt. Via de balans-tool kan u de slaapklachten van de patiënt in beeld brengen als symptomen van een verstoorde balans draaglast-draagkracht. Zo plaatst u de (somatische) klacht van de patiënt binnen een ruimer, bio-psycho-sociaal functioneren. Dit maakt het mogelijk om alle gegevens te integreren en zorgt voor orde en overzicht in het patiënten-verhaal.

Naast het exploreren, ordenen en (helpen) begrijpen van het bio-psycho-sociaal functioneren van uw patiënt voegt u als huisarts ook klacht-specifieke informatie (psycho-educatie) toe.

Informeer uw patiënt over de ‘normale slaap’ en over slaapproblemen. Tracht uw uitleg af te stemmen op de behoefte en bestaande kennis van uw patiënt.

U kan ook steeds verwijzen naar de brochure slapeloosheid.

De 3 vragen van de patiënt

Uw bijdrage als expert-huisarts aan de ‘ziektetheorie’/het begrijpen van uw patiënt kan nog wat verder reiken en hierdoor ver-rijken. Uw patiënt richt zich steeds met 3 belangrijke vragen tot u:

  1. Wat heb ik?
  2. Hoe kom ik eraan?
  3. Hoe geraak ik ervan af?

Wat heb ik?

Uw patiënt heeft allereerst uitleg nodig over ‘normale’ slaap om te begrijpen wat er aan de hand is.

Door uw patiënt te informeren, kan u foutieve ideeën of verwachtingen over slaap corrigeren.

  1. Het aantal uren benodigde slaap verschilt van individu tot individu: de meeste mensen hebben tussen de 5 à 9 u slaap nodig. Belangrijker dan het aantal uren slaap is dan ook de vermoeidheid of het functioneren overdag.
  2. Het slaappatroon verandert tijdens het leven (het is vaak zou dat men naarmate het ouder worden minder slaap nodig heeft).
  3. De slaap bestaat uit verschillende fases die doorheen de nacht enkele keren worden herhaald. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een diepe slaap (lichamelijk herstel) en een REM-slaap (droomfase, psychologisch herstel). De eerste vier uren bieden het meest recuperatie.
  4. Slaapproblemen zijn vaak het gevolg van overactiviteit overdag (‘de nacht is de spiegel van de dag’).
  5. Om te slapen moet men zich leren ontspannen (ook overdag – ‘de nacht is de spiegel van de dag’), niet leren slapen!
  6. Slapeloosheid komt bij 20% van de volwassenen voor.
  7. Slaapmedicatie en alcohol ondermijnen de normale herstellende slaapstructuur.

Hiervoor kan u verwijzen naar de brochure over kalmeer en slaapmiddelen.

Hoe kom ik eraan?

Slecht slapen brengt het risico van een vicieuze cirkel met zich mee.

U kan dit uitleggen aan de hand van het document de insomnia cirkel.

Slecht slapen kan gevoelens van angst en frustratie oproepen. Je kunt bijvoorbeeld bang zijn dat je door chronisch slaaptekort niet goed kunt functioneren. Hierover piekeren leidt tot lichamelijke spanning. Slecht slapen kan ook zorgen voor verkeerde slaapgewoonten. Je gaat bijvoorbeeld steeds later naar bed, omdat je er tegenop ziet. Of je drinkt een glaasje alcohol om makkelijker in te slapen.

Al deze mogelijke gevolgen houden het slechte slapen in stand. Hierdoor kom je in een neerwaartse spiraal terecht.

Bij chronische slaapproblemen zal conditionering ertoe leiden dat het idee te moeten slapen (of het zien van het bed op zich bijvoorbeeld) voldoende is om ‘de insomnia cirkel’ in gang te zetten…

 Hoe geraak ik ervan af?

Het begrijpen  en toelichten van de insomnia cirkel reikt interventies op verschillende vlakken aan.

Dit element van uw psycho-educatie brengt u naar een gemeenschappelijke  behandelingstheorie.

1.4Interventies bij klachten door de huisarts (3 stappen)

Voor sommige patiënten kan het begrijpen van zijn of haar klacht vanuit een bio-psycho-sociaal gebeuren (gemeenschappelijke ziektetheorie) reeds een hele verademing of zelfs voldoende zijn. Het be-grijpen vormt voor sommige patiënten een noodzakelijk en voldoende in-grijpen: exploreren (desinfecteren) en tot een gemeenschappelijke ziektetheorie (incl. psycho-educatie) komen zorgt dan voor voldoende heling.
Indien be-grijpen wat er aan de hand is niet volstaat, biedt een gemeenschappelijke ziektetheorie de opstap naar een gepast in-grijpen:

  • In 1e instantie: de balans herstellen (in de huisartsenpraktijk)
  • In 2e instantie: een klachtgerichte aanpak (in de huisartsenpraktijk)
  • In 3e instantie: een persoonsgerichte aanpak (= doorverwijzen)

Naast het herstellen van de balans, behoeven sommige patiënten die aan slaapklachten lijden nog meer interventies. Na of naast het herstellen van de balans, is een klachtgerichte aanpak van slaapklachten de volgende, zinvolle stap. 

Een niet-medicamenteuze aanpak is steeds de eerste stap en geniet de voorkeur. 

De focus van het klachtgericht aanpakken van slaapproblemen is vooral het leren ontspannen en niet het leren slapen. Leren ontspannen (ook overdag) helpt om tot een betere slaapkwaliteit te komen. Belangrijkste doelstelling is steeds om het functioneren van de patiënt overdag verbeteren (en slaperigheid overdag te vermijden).         
Dit betekent dat de aanpak van slaapproblemen in geen enkel geval gericht is op het doen toenemen van de slaapkwantiteit van uw patiënt.

Net deze focus is soms moeilijker te rijmen met een medicamenteuze aanpak.

Klachtgerichte interventies

Stap 1.

Een klachtgerichte aanpak van slaapklachten vereist steeds voldoende informatie over het slaappatroon en de slaapgewoontes van uw patiënt. Het gedetailleerd be-grijpen van de specifieke slaapklachten is noodzakelijk om hierop te kunnen ingrijpen.            
Bij slaapklachten kan u allerlei registratieopdrachten inzetten om alles nauwkeurig te bestuderen samen met uw patiënt.

U kan uw patiënt aan het werk zetten met een slaap-waak dagboeken/of met een 5G schema. Binnen een vervolgconsult kan u de registratieopdrachten samen met uw patiënt bestuderen en nagaan wat er kan gewijzigd worden op vlak van slaapgewoontes (slaaphygiëne) én in de sequens van de 5G’s (gebeurtenis-gedachte-gevoel-gedrag-gevolg) via de stimuluscontroletechniek.

Stap 2.

Voor het verbeteren van de slaapgewoontes van uw patiënt kan u in de eerste plaats gebruik maken van het document slaaphygiëne.  

  • Een goede slaaphygiëne zorgt voor de beste omstandigheden om tot rust te komen, te ontspannen en uiteindelijk in te slapen. Een goede slaaphygiëne is naast een interventie ook een vorm van preventie: het voorkomt het (opnieuw) ontstaan van slaapproblemen.
  • Naast de algemene en standaard ‘slaaphygiëne’ kan u ook de specifieke 5G-sequens van uw patiënt hanteren.
  • Misschien kan uw patiënt zelf veranderingen aanbrengen in zijn/haar gedachten en de gedragingen?
    Op die manier kan u mogelijks ook cognitieve interventies en relaxatie toevoegen aan uw interventies.

Stap 3.

Voor het wijzigen van de insomnia-cirkel kan u de stimuluscontroletechniek inzetten. Zeker bij chronische slaapproblemen zal deze interventie nodig zijn om de ‘conditionering’ te doorbreken.

Een bed heeft voor veel mensen een neutrale of zelfs positieve betekenis; het wordt geassocieerd met gezelligheid, intimiteit, rust, slapen, … Soms kan een bed ook een negatieve betekenis krijgen: het wordt geassocieerd met wakker liggen, piekeren, irritatie, frustratie, … Binnen de insomnia cirkel is dit vaak het geval.         
Een dergelijke associatie kan er voor zorgen dat de gedachte aan of het zien van het bed voldoende is om ons terug wakker en zelfs gespannen te maken. Dit noemt men conditionering. De stimuluscontroletechniek zorgt ervoor dat het bed opnieuw geassocieerd wordt met ontspanning, een relaxed gevoel en uiteindelijk dus met slapen.
De stimuluscontroletechniek bestaat erin dat een patiënt er (gedurende 2 à 3  weken) over waakt om nooit langer dan 20 min. wakker in bed te blijven, maar op te staan en iets te doen wat ontspannend (of saai) is tot hij/zij moe wordt. Pas als de patiënt moe is, waagt hij/zij een nieuwe poging om in bed in slaap te vallen.

Angst

2.1Exploratie : angst en angststoornissen

Ongeveer 5 op 1000 patiënten consulteert de huisarts in verband met angstproblemen, maar het voorkomen van angstproblemen in de algemene bevolking ligt hoger. (Niet alle mensen met angst consulteren de huisarts).

Er wordt een éénjaarsprevalentie van 10 % en lifetimeprevalentie van 20 % gerapporteerd.

De niet-medicamenteuze aanpak van angstklachten vereist in eerste instantie een grondige algemene exploratie, ook als een patiënt u consulteert met een concrete angstklacht. Alle zinvolle niet-medicamenteuze én medicamenteuze interventies enten zich immers op een degelijke exploratie.

Het expliciteren van de verwachting van uw patiënt m.b.t. zijn/haar klachten en als arts de vrijheid voelen om een vervolgconsult te plannen zijn belangrijke aspecten die u het mandaat geven om als hulpverlener op te treden binnen de moeilijke kwestie van psychosociale consultaties.

Gewone angst of een angststoornis ?

Doorheen het grondig exploreren van angstklachten, heeft u als arts volgende informatie in het achterhoofd:

  • Angst is op zich een normale en gezonde emotie. Angst wordt als een probleem of stoornis aanzien wanneer:
    • de intensiteit of duur niet in overeenstemming is met de prikkel
    • de patiënt een aanhoudend subjectief lijden ondervindt
    • de impact leidt tot een disfunctioneren op dagdagelijks en relationeel vlak
  • 10-20% van de patiënten die de huisarts raadplegen hebben een ‘angststoornis’
  • Meest voorkomende angststoornissen binnen de huisartsenpraktijk zijn de gegeneraliseerde angststoornis en de paniekstoornis
  • Angstklachten kennen een hoge morbiditeit en mortaliteit
  • Patiënten met angstklachten consulteren met vage, wisselende klachten en vragen niet zelden naar kalmeer-/slaapmedicatie
  • Patiënten met angstklachten presenteren zich vaak met eerder somatische of depressieve klachten (Patiënten schamen zich vaak over hun angsten.)
  • De meest voorkomende klachten bij patiënten met een angstproblematiek zijn: hoofdpijn, buikpijn, problemen met slapen, geen zin in eten, problemen met concentratie, een bang voorgevoel, bezorgdheid, prikkelbaarheid, nervositeit…

De verschillende angst- en aanverwante stoornissen

DSM-5 beschrijft verschillende types angststoornissen, obsessief-compulsieve stoornissen, posttraumatische stressstoornissen en stress. Deze typering is eerder artificieel, in de praktijk komen veel mengvormen voor. De typering van de DSM–5 beoogt voornamelijk de spraakverwarring over psychiatrische stoornissen te beperken.
De meest voorkomende angst- en aanverwante stoornissen zijn:

Paniekstoornis, met of zonder agorafobie (straat- of pleinvrees)

  • Recidiverende paniekaanvallen. Tijdens een paniekaanval wordt hij of zij onverwacht (zonder aanleiding) overvallen door een plotselinge golf van intense angst of intens onbehagen. 
  • Dit duurt enkele minuten tot een half uur. Na een paniekaanval kan de patiënt zich nog enkele uren angstig voelen. Na of tussen de aanvallen is er ongerustheid een nieuwe paniekaanval te krijgen. Of met de gevolgen van een nieuwe paniekaanval. 
  • Vaak treden er gedragsveranderingen op: de persoon gaat situaties vermijden waarin hij of zij verwacht weer een nieuwe paniekaanval te krijgen. Zo kan hij of zij bijvoorbeeld lichamelijke inspanning of onbekende situaties gaan vermijden.
  • Als gevolg van een paniekstoornis ontstaat vaak agorafobie.
  • Personen met een paniekstoornis ontwikkelen vaak angst of vrees voor verschillende situaties, bijvoorbeeld voor het gebruikmaken van het openbaar vervoer of voor het zich bevinden in openbare ruimten. De angst en vermijding komen voort uit de gedachten dat ontsnappen moeilijk zal zijn of dat er geen hulp beschikbaar is wanneer panieksymptomen of andere machteloos makende of gênante symptomen zouden ontwikkelen.

Specifieke fobieën

  • Een duidelijke en aanhoudende angst die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid of verwachting van een specifiek object of een specifieke situatie (bijvoorbeeld vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien).
  • Blootstelling aan de fobische prikkel lokt steeds en onmiddellijk een angstreactie uit.
  • Blootstelling aan de fobische prikkel wordt actief vermeden of wordt beleefd met een intense angst.
  • De angst staat niet in verhouding tot het werkelijk veroorzaakte gevaar door het specifieke object of de specifieke situatie binnen het sociaal-culturele kader.
  • De angst of het vermijden ervan zijn van blijvende aard, meestal gedurende 6 maanden of meer.
  • De angst of het vermijdingsgedrag veroorzaken een belangrijk klinisch lijden of een wijziging van het sociaal, professioneel en/of algemeen functioneren.

Sociale fobie

  • Een duidelijke en aanhoudende angst die wordt veroorzaakt door één of meerdere sociale situaties waarbij de persoon kan worden blootgesteld aan beoordeling door anderen. Voorbeelden van dergelijke situaties zijn sociale interacties (bv. een conversatie voeren, onbekende personen ontmoeten), geobserveerd worden (bv. bij het eten of drinken) en prestatiegebonden situaties (bv. een toespraak geven).
  • De persoon vreest ervoor angstsymptomen te vertonen die negatief zullen worden beoordeeld (bv. vernederend of gênant), leidend tot een afwijzing van de anderen.
  • De sociale situaties veroorzaken nagenoeg altijd een gevoel van angst.
  • De sociale situaties worden vermeden of worden ondergaan met een gevoel van intense angst.
  • De angst staat niet in verhouding tot de werkelijke dreiging verbonden aan de sociale situatie binnen het sociaal-culturele kader.
  • De angst of het vermijden ervan zijn van blijvende aard, meestal gedurende 6 maanden of meer.
  • De angst of het vermijdingsgedrag veroorzaken een belangrijk klinisch lijden of een wijziging van het sociaal, professioneel en/of algemeen functioneren.

Gegeneraliseerde angst (of piekerstoornis)

  • Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis zijn buitensporig en aanhoudend angstig en bezorgd over dagelijkse dingen, zoals het werk of de schoolprestaties. De angst is langer dan 6 maanden aanwezig.
  • De persoon slaagt er moeilijk in om deze bezorgdheid te controleren.
  • De angst en de bezorgdheid worden gekenmerkt door minimaal 3 symptomen (waarvan er een aantal gedurende de laatste 6 maanden meestal waarneembaar waren) :
    • rusteloosheid, gejaagdheid, mentale uitputting
    • vermoeidheid
    • concentratie- of geheugenstoornissen
    • prikkelbaarheid
    • spierspanning
    • slaapproblemen
  • De angst, de zorgen of de fysieke symptomen veroorzaken een belangrijk klinisch lijden of een wijziging van het sociaal, professioneel en/of algemeen functioneren.

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD)

  • Een persoon met een dwangstoornis (ook ‘obsessieve-compulsieve disorder genaamd) heeft last van dwanggedachten en/of dwanghandelingen.
  • Dwanggedachten :
    • Dwanggedachten (= obsessies) zijn steeds terugkerende gedachten, neigingen of beelden die als misplaatst of opdringerig beleefd worden en leiden tot een gevoel van hevige angst of spanning.
    • Personen willen de dwanggedachten onderdrukken, vermijden, neutraliseren.
  • Dwanghandelingen :
    • Dwanghandelingen of compulsies ontstaan in reactie op dwanggedachten. Het zijn rigide rituelen (wassen, controleren, tellen, bidden …) die de persoon met dwanggedachten steeds weer ‘moet’ uitvoeren.
    • Dwanghandelingen hebben een tijdelijke angst reducerende functie want ze zijn bedoeld het lijden te voorkomen/verminderen of een gevreesde gebeurtenis te voorkomen. Deze handelingen of gedachten staan niet in proportie tot wat ze moeten neutraliseren of voorkomen en zijn zonder meer buitensporig te noemen.
  • De gedachten en/of handelingen nemen veel tijd in beslag (vaak meer dan 1 uur per dag), veroorzaken een belangrijk klinisch lijden of een wijziging van het sociaal, professioneel en/of algemeen functioneren.

Post-traumatische stress stoornis (PTSD)

Personen die een traumatische gebeurtenis beleefden ontwikkelen in 10 à 15% van de gevallen een post-traumatische stress stoornis.

De symptomen houden minstens 1 maand aan en omvatten:

  • Herhaalde, intense en onvrijwillige herbelevingen van de traumatische ervaring(en) die een lijden veroorzaken.
  • Intens of langdurig psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe factoren die aspecten van de traumatische ervaring(en) opnieuw oproepen.
  • Duidelijke fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe factoren die aspecten van de traumatische ervaring(en) opnieuw oproepen.
  • Vermijdingsgedrag voor bijvoorbeeld prikkels, situaties, gedachten, activiteiten, mensen die bij het trauma horen, of bij confrontatie aan traumatische stimulus een gevoel van verdoving of verlamming.
  • Veranderingen in gedrag en gevoelens: interesseverlies, beperkt scala van affecten, sociale vervreemding, amnesie.
  • Agitatie zich uitend in slaapstoornissen, woede, hyperalertheid, moeilijk concentreren, plotselinge huilbuien, gevoelens van schuld/inefficiëntie/ minderwaardigheid, gebruik van verdovende middelen, …
  • Veroorzaakt beperkingen in het psychosociaal functioneren.

2.2Differentiële diagnose

Somatische sensaties en klachten

Vermits angstklachten vaak gepaard gaan met allerlei somatische sensaties en klachten, is het belangrijk om eerst andere (lichamelijke en psychiatrische) aandoeningen uit te sluiten.

  • In eerste instantie moeten endocrinopathieën, cardiovasculaire aandoeningen en intoxicaties of detoxicaties uitgesloten worden.
  • Op psychiatrisch vlak dient u depressie met suïcidegevaar en psychotische beelden uit te sluiten.
  • Verder moet ook gedacht worden aan bio-tekorten (anemie), maligniteiten, infecties, depressie, persoonlijkheidsstoornissen.
  • Angst kan ook een co-morbide stoornis zijn van een andere aandoening zoals dat het geval kan zijn bij cardiale problematieken, kanker, depressie, …

De hieronder beschreven klachtgerichte interventies kunnen in die gevallen ook zinvol zijn, met uitzondering van depressie. Bij depressie moet doorverwijzing naar een confrater psychiater overwogen worden. Paniek- en angstaanvallen komen vaak voor, maar doorgaans worden deze niet aangehaald door de patiënten en leggen zij het accent op hun fysieke problemen.

Zoom op het fenomeen paniekaanval

Het fenomeen ‘paniekaanval’ kan op zichzelf staan of binnen een ‘angststoornis’ voorkomen.
Het fenomeen ‘paniekaanval’ is niet indicatief om de diagnose van een bepaald type ‘angststoornis’ te stellen.

De DSM-5 criteria voor een paniekaanval  zijn:

Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan en die binnen tien minuten een maximum bereiken:

  1.   Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie
  2.   Transpireren
  3.   Trillen of beven
  4.   Gevoel van ademnood of verstikking
  5.   Naar adem snakken
  6.   Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
  7.   Misselijkheid of buikklachten
  8.   Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte
  9.   Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)
  10.   Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden
  11.   Angst dood te gaan
  12.   Parestesieën (verdoofde of tintelende gevoelens)
  13.   Opvliegers of koude rillingen

2.3Hulpmiddelen voor een diagnostische exploratie

Lijst van hulpmiddelen

Doorheen een uitgebreide en empathische exploratie van angstklachten, kan u - naast de algemene principes volgens ICCIE – in het bijzonder oog hebben voor onderstaande gegevens. Meer details over deze methode in hoofdstuk 4 - Bio-psycho-sociale consultaties.

Om angstklachten te inventariseren en te concretiseren kan u gebruik maken van de vragenlijst GAD-7.

Patiënten met angstklachten verwachten vaak kalmeer-/slaapmedicatie, …
Wat als uw patiënt naar psychofarmaca vraagt? Klik HIER.

Peil naar de aanwezigheid van een andere stemmingsstoornis.
Hiertoe kan u onder meer de PHQ-9 of de vragenlijst overspanning en burn-out gebruiken.

In het kader van angstklachten is het belangrijk om een duidelijk zicht te krijgen op de omstandigheden of de thema’s die angst uitlokken bij uw patiënt enerzijds en het (vermijdings)gedrag anderzijds. Deze informatie is onmisbaar voor het klachtgericht aanpakken van angstklachten.  
Het inzetten van registratieopdrachten is bij angstklachten dan ook heel waardevol (vb. een 5G schema).

Zoom op het 5G schema

5G-schema’s geven een zicht op de omstandigheden waarin de angst voorkomt, op de gedachten die zich aandienen bij die gelegenheid, op hoe men hiermee omgaat en op de gevolgen.

Voor uw exploratie is het zinvol om na te gaan wat de rode draad doorheen de ‘gebeurtenissen’ is (anderen, moeten presteren, vuil, …) en/of welk thema er achter de ‘gedachten’ zit (afwijzing, laag zelfbeeld, besmetting, …) en hoe steevast het ‘gedrag’ als vermijdingsgedrag kan bekeken worden.

 

2.4Psycho-educatie (het beantwoorden van 3 vragen van de patiënt)

Het belang van een goede uitleg

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt. Via de balanstool kan u de angstklachten van de patiënt in beeld brengen als symptomen van een verstoorde balans draaglast-draagkracht. Zo plaatst u de (somatische) klacht van de patiënt binnen een ruimer, bio-psycho-sociaal functioneren. Dit maakt het mogelijk om alle gegevens te integreren en zorgt tevens voor orde en overzicht in het patiënten-verhaal.   
Op deze manier werkt exploreren niet enkel als desinfecteren: met een ‘gemeenschappelijke ziektetheorie’ werkt u reeds helend.

De 3 vragen van de patiënt

Uw bijdrage als expert-huisarts aan de ‘ziektetheorie’/het begrijpen van uw patiënt kan nog wat verder reiken en hierdoor ver-rijken.

Naast het exploreren, ordenen en (helpen) begrijpen van het bio-psycho-sociaal functioneren van uw patiënt voegt u als huisarts ook klacht-specifieke informatie (psycho-educatie) toe.

Het informeren van de patiënt gebeurt in eerste plaats met psycho-educatie.

Uw patiënt richt zich steeds met 3 belangrijke vragen tot u:

  1. Wat heb ik?
  2. Hoe kom ik eraan?
  3. Hoe geraak ik ervan af?

Wat heb ik?

Informeer uw patiënt dat angst eigenlijk een normale, functionele en natuurlijke reactie is. Angst heeft echter soms de neiging om te gaan woekeren: angst houdt zichzelf in stand en breidt zichzelf ook uit. Op die manier kan normale angst uitgroeien tot angstklachten of angststoornissen.

Angst wordt als een probleem of stoornis aanzien wanneer:

  • de intensiteit of duur niet in overeenstemming is met de prikkel
  • de patiënt een aanhoudend subjectief lijden ondervindt
  • de impact leidt tot een disfunctioneren op dagdagelijks en relationeel vlak

Hoe kom ik eraan?

  • Koppel het onderscheid tussen ‘normale angst’ en ‘problematische angst’ aan de ruimere bio-psycho-sociale context van uw patiënten (die u ruim exploreerde). Hiertoe kan u de balanstool gebruiken. Is uw patiënt het met u eens dat zijn/haar angst eerder belastend dan helpend is en lijkt te gaan woekeren (op zich tot een probleem lijken uit te groeien)?
  • U kan de neiging van angst om te gaan ‘woekeren’ uitleggen aan de hand van het document de angstcirkel: deze cirkel verduidelijk de verschillende mechanismen die ervoor zorgen dat angst kan doen ontsporen.
  • Vermijdingsgedrag zorgt ervoor dat ‘niet helpende gedachten’ niet worden ontkracht, blijven bestaan en steeds weer bevestigd worden (= vicieuze cirkel)
  • Via conditionering werken alle pijlen steeds automatischer en sneller.
  • De gedachten of interpretaties van lichamelijke signalen zijn op den duur voldoende om angst uit te lokken (ook hier ontstaat een vicieuze cirkel).
  • Verduidelijk aan de hand van het 5G schema van uw patiënt hoe zijn/haar gedachten en (vermijdings)gedrag de angstproblematiek onderhouden en mogelijk verergeren.

Hoe raak ik er vanaf?

Het begrijpen en toelichten van ‘de angstcirkel’ reikt interventies op verschillende vlakken aan.

Bovendien is psycho-educatie reeds op zich een cognitieve interventie: de lichamelijke gewaarwordingen kunnen anders geïnterpreteerd en ‘geëtiketteerd’ worden.

Het aanpakken van angstklachten heeft niet zozeer als doel om een patiënt angst-vrij te maken (angst is immers een normale en gezonde emotie). Doel is eerder om de angst te snoeien en het woekeren tegen te gaan.

Dit element van uw psycho-educatie brengt u naar een gemeenschappelijke  behandelingstheorie.

2.5Interventies bij klachten door de huisarts (4 stappen)

Het belang van een goed begrip

Voor sommige patiënten kan het begrijpen van zijn of haar klacht vanuit een bio-psycho-sociaal gebeuren (gemeenschappelijke ziektetheorie) reeds een hele verademing of zelfs voldoende zijn. Het be-grijpen vormt voor sommige patiënten een noodzakelijk en voldoende in-grijpen: exploreren (desinfecteren) en tot een gemeenschappelijke ziektetheorie (incl. psycho-educatie) komen zorgt dan voor voldoende heling.           
Indien be-grijpen wat er aan de hand is niet volstaat, biedt een gemeenschappelijke ziektetheorie de opstap naar een gepast in-grijpen.

Interventies bij angststoornissen

Gezien de neiging van angst om te gaan ‘woekeren’ (uitbreiden, verergeren en tot co-morbiditeit leiden) is het belangrijk om niet af te wachten, maar de angstproblematiek snel te herkennen en in te grijpen zoals hierboven aangegeven.

De behandeling van angststoornissen is specialistisch en behoort niet tot het vakgebied van de huisarts. Het is belangrijk om als huisarts uw grenzen te kennen en uw grenzen ook aan te geven aan uw patiënt.

Als huisarts kan u eventueel wel aan de slag met milde angstklachten. Mits voldoende training kan u zich als huisarts eventueel ook wagen aan het niet-medicamenteus aanpakken van klachten die passen binnen de beschrijving van een paniekstoornis of een gegeneraliseerde angststoornis.

In geval van een angststoornis (zeker bij OCD, PTSD, specifieke en sociale fobie) ligt er voor de huisarts een belangrijke taak in:

  • Stap 1: een ruime exploratie (exploreren is desinfecteren)
  • Stap 2: een goede psycho-educatie (begrijpen is grip hebben op)
  • Stap 3: uw patiënt motiveren voor een (bij voorkeur) niet-medicamenteuze behandeling en/of een doorverwijzing naar een specialist.

Een medicamenteuze benadering

Een medicamenteuze aanpak is effectief in het onderdrukken van de angst-percepties, maar het tevens doorbreken van de angstcirkel is sterk aangewezen: aandacht besteden aan blootstelling (exposure) en aan het afbouwen van allerhande vermijdingsgedrag (winkels, recepties, autorijden, naar het nieuws kijken….) is geïndiceerd.

Hoewel farmacotherapie bij angststoornissen ook een goede eerste keuze behandeling kan zijn, valt psychotherapie te verkiezen boven farmacotherapie:

  • gezien de bijwerkingen van farmacotherapie.
  • Bij het stoppen van therapie blijft de remissie langst behouden na psychotherapie.
  • Een combinatie van psychotherapie en farmacotherapie bevordert een blijvend effect bij stopzetting van de medicamenteuze behandeling.
  • Ook bij farmacotherapie is het aangewezen om tevens vermijdingsgedrag aan te pakken en aan ‘exposure’ te doen: de angst-prikkels moeten ge-‘deconditioneerd’ worden, zodat de angstcirkel doorbroken wordt.
  • Er bestaat consensus dat een combinatie van beide in ernstige gevallen aangewezen is.

Interventie in 4 stappen

Het aanpakken van angstklachten heeft niet zozeer als doel om een patiënt angstvrij te maken (angst is immers een normale en gezonde emotie).

Doel is eerder om de angst ‘te snoeien’ en ‘het woekeren’ tegen te gaan.

  • Stap 1. Het toelichten van de angstcirkel (als deel van uw psycho-educatie) is op zich reeds een cognitieve interventie: u reikt een alternatieve interpretatie (nieuw etiket) aan voor de lichamelijke sensaties.
  • Stap 2. Het gedetailleerd be-grijpen van de patiëntspecifieke angstklachten is noodzakelijk om klachtgericht te kunnen ingrijpen.
    Bij angstklachten kan u allerlei registratieopdrachten inzetten om alles nauwkeurig te bestuderen samen met uw patiënt: een 5G schema is bij angstklachten uitermate bruikbaar.
  • Stap 3. Binnen een vervolgconsult kan u het 5G schema samen met uw patiënt bestuderen en nagaan wat er kan gewijzigd worden op vlak van ‘niet helpende en beangstigende gedachten’ en op vlak van vermijdingsgedrag. Hiertoe kan u het werkdocument ‘5G als interventie’ gebruiken. 

Voor een toelichting met betrekking tot een klachtgerichte aanpak in de huisartsenpraktijk aan de hand van registratieopdrachten, kan u hier doorklikken.

  • Stap 4. U kan aan uw klachtgerichte aanpak ook relaxatieoefeningen toevoegen. U kan uw patiënt ook aanmoedigen om elders relaxatieoefeningen, ademhalingsoefeningen, yoga, …. te volgen.
    Ook online zijn heel wat ontspannings- en ademhalingsoefeningen te vinden. Bijvoorbeeld op noknok.be/knaltips/tijd-voor-mezelf of op www.ontspanningsoefeningen.com

2.6Hulpmiddelen bij een therapeutische interventie

Nuttige links:

  • Uitgebreide info over de aanpak van angst gegeven door het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG):

https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/angst

  • Online brochure angststoornissen

https://issuu.com/ggvlaanderen/docs/angststoornis2010jan?backgroundColor=

Ook te bestellen via: http://www.vvgg.be/vvgg.aspx?PageId=118

  • Website van GeestelijkGezond Vlaanderen over angststoornissen:

http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/angststoornissen

  • Website van GeestelijkGezond Vlaanderen over dwangstoornissen:

http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/dwangstoornis

Stress

3.1Stress, overspanning en burn-out

Exploratie : stress in zijn context

  • Ongeveer 10% van de consultaties bij de huisarts heeft te maken met stress.
  • Naar schatting heeft 30% van de psychische klachten waarvoor mensen hulp zoeken te maken met stress.
  • Het klachtenpatroon van stress verloopt wisselvallig en onvoorspelbaar.
  • Patiënten met stressgerelateerde klachten komen frequent op consultatie en melden zich met vage, wisselende klachten (= stress signalen).

De niet-medicamenteuze aanpak van stressgerelateerde klachten vereist in eerste instantie een grondige algemene exploratie, zelfs wanneer een patiënt u consulteert met concrete stressoren. Alle zinvolle interventies worden immers geënt op een uitgebreide exploratie.

Het expliciteren van de verwachting van uw patiënt m.b.t. zijn/haar stressklachten en als arts de vrijheid voelen om een vervolgconsult te plannen zijn belangrijke aspecten die u het mandaat geven om als hulpverlener op te treden binnen de moeilijke kwestie van psychosociale consultaties.

Het stress mechanisme

  • Een toestand van stress ontstaat bij een subjectieve (een gevoel van) bedreiging van de patiënt.
    De subjectieve bedreiging hangt af van (de inschatting die de patiënt maakt van) de eigen coping-mogelijkheden en van het belang dat een patiënt aan iets toekent.
  • Stress leidt tot stresssignalen op 4 niveaus: lichamelijk – emotioneel – gedragsmatig -   Deze signalen beïnvloeden op hun beurt het subjectieve bedreigingsniveau (gevoel van bedreiging).

Stresssignalen worden door patiënten vaak begrepen als “er is iets mis met mijn gezondheid”.

De stresssymptomen

Lichamelijke signalen van een stresstoestand:

  • aanhoudende moeheid
  • slaapproblemen
  • pijnen (spier, rug, hoofd)
  • verminderde weerstand waardoor vaak virale infecties aanwezig zijn
  • maagklachten en darmstoornissen
  • hartkloppingen
  • hogere bloeddruk en cholesterol
  • hogere galvanische reacties (zweten en trillen)…

Emotionele signalen van een stresstoestand:

  • zich opgejaagd voelen, niet meer tot rust kunnen komen
  • prikkelbaarheid, huilbuien
  • piekeren
  • angstgevoelens
  • futloosheid, lusteloosheid
  • moeilijk beslissingen kunnen nemen
  • zich slecht kunnen concentreren
  • minder zelfvertrouwen, onzeker zijn, schuldgevoelens

Gedragsmatige signalen van een stresstoestand:

  • onder-prestatie, meer fouten maken
  • veranderd eetpatroon
  • veranderd libido
  • zich sociaal isoleren
  • (meer) gebruik maken van middelen (roken, alcohol, kalmeermiddelen…)
  • slechter functioneren op andere levensvlakken (vb. omgaan met relaties)

Gedachten als signaal van een stresstoestand:

  • angstgedachten (‘het zal slecht aflopen’),
  • negatieve gedachten (‘ik kan het niet aan’),
  • agressieve gedachten (‘ze mogen allen barsten’),
  • zelfopofferingsgedachten (‘ik zal het toch opnieuw moeten oplossen’).

Van 'normale' stress tot burn-out

U kan uw diagnose van een stressgerelateerde problematiek verder verfijnen, afhankelijk van de ernst / de impact op het functioneren van uw patiënt.       

Het onderscheid tussen een ‘stresstoestand’, overspanning (‘pre-burn-out’) en burn-out kan op een continuüm geplaatst worden.

Hoe chronischer de stresstoestand wordt, hoe ernstiger de impact op het functioneren van de patiënt kan worden, gezien de patiënt onvoldoende in staat blijkt om met de situatie om te gaan (falende coping strategieën) en stresssignalen op zich het gevoel van bedreiging versterken.

Een langdurige overbelasting kan bovendien andere psychiatrische aandoeningen triggeren. Het is van belang attent te zijn voor stressgerelateerde problematieken en snel in te grijpen.

Overspanning of burn-out

Kenmerken van ‘overspanning’

  • Enkele ernstige stresssignalen (cfr. stressignalen op 4 niveaus)
    o.a.: gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid als reactie op het niet meer kunnen hanteren van stressoren in het dagelijks functioneren.
    De stresshantering schiet tekort; de persoon kan het niet meer aan en heeft het gevoel de grip te verliezen.
  • Uit een uitgebreide exploratie blijkt een de duidelijke relatie met een (subjectieve) stresscontext.
  • De klachten leiden tot een disfunctioneren op sociaal of beroepsmatig vlak.

Kenmerken van ‘burn-out’

Bij burn-out gaat het om een eindstadium van overspanning ten gevolge van chronische stress die tot een ontregeling leidt van het neuro-hormonale systeem hetgeen de bron is van het hele scala aan lichamelijke klachten en psychisch disfunctioneren.

Naast bovenvermelde kenmerken van overspanning zijn er bij burn-out nog een aantal specifieke klachten aanwezig:

  • Aanhoudende extreme vermoeidheid, (emotionele) uitputting
  • Depersonalisatie, demotivatie, cynisme
  • Een gevoel van incompetentie/falen

De klachten van burn-out zijn meer dan 6 maanden geleden begonnen en zijn dus chronisch te noemen.

De problemen van patiënten met burn-out situeren zich meestal in relatie met het werk, maar dit kan ook op andere levensdomeinen (vb. bij mantelzorgers) voorkomen. Indien het werk voor de patiënt als stressor wordt ervaren, ontstaat er vaak een dualiteit tegenover het werk: het werk verlaten of blijven? Er is een ambivalentie tussen de wil om te vechten om actief te blijven en de uitputting die aanzet tot het verlaten van de werkomgeving. 

Burn-out of depressie ?

De symptomen van burn-out lijken heel erg op deze van een depressie. Naast onderstaande tabel, kan u eventueel gebruik maken van vragenlijsten zoals de vragenlijsten (vb. overspanning en burn-out of PHQ-9 om de differentiaaldiagnose te vergemakkelijken).

De differentiaaldiagnostiek tussen ‘burn-out’ en ‘depressie’ of tussen ‘burn-out’ ‘werkverslaving’ kan soms moeilijk zijn.

Depressie

Burn-out

  • Emotionele uitputting en prikkelbaarheid.
  • Raakt alle aspecten van het leven.
  • Gekenmerkt door verlies van interesse en levenslust.
  • Lager zelfbeeld, doemdenken, minder vitaliteit.
  • Een voorgeschiedenis van depressie kan een burn-out in de hand werken.
  • Emotionele uitputting en prikkelbaarheid.
  • Specifiek gebonden aan het werk.
  • Behoud van interesse in de aspecten van het leven die geen verband houden met het werk.
  • Beter zelfbeeld en realisme, meer vitaliteit dan bij een depressie.
  • Een burn-out kan afglijden in een depressie.

Werkverslaving

Burn-out

  • “Workaholics” besteden te veel tijd door op het werk, ze nemen er niet gemakkelijk afstand van en leveren werk af dat verder gaat dan de verwachtingen zijn, in die mate dat hun privéleven daar onder lijdt.
  • Belang van het werk en de betekenis die de persoon aan het werk geeft.
  • Kan leiden tot een burn-out want de overmatige betrokkenheid bij het werk kan de reserves uitputten.
  • Kan een risicofactor van burn-out zijn.
  • Burn-out treft personen die hoge verwachtingen hebben van hun werk.
  • Belang van het werk en de betekenis die de persoon aan het werk geeft.
  • De uitputting die typisch is voor een burn-out is niet verenigbaar met een sterke betrokkenheid bij het werk (werkverslaving). Niet noodzakelijk een verband tussen beide fenomenen

De diagnostiek van stressgerelateerde klachten is enerzijds gebaseerd op stresssignalen (op 4 niveaus) en anderzijds op de impact op het functioneren van uw patiënt.  Dit maakt een systematische en grondige exploratie onontbeerlijk.

3.2Diagnostische exploratie

Doorheen een uitgebreide en empathische exploratie van stress gerelateerde klachten, kan u - naast de algemene principes volgens ICCIE – in het bijzonder oog hebben voor onderstaande gegevens.

  • Uitsluiten van lichamelijke oorzaak voor de klachten.
  • Ga na of de klachten / stressoren van acute of chronische aard zijn. Bevraag ook de algemene leef- en werkomstandigheden. Hiertoe kan u de balanstool en de vragenlijst over burn-out gebruiken
  • Exploreer of er recent belangrijke wijzigingen plaatsvonden in leven van de patiënt (life-events). En verder doorvragen of de klachten gerelateerd zijn aan (een) bepaalde gebeurtenis(sen).
    Is er een situationele oorzaak? Dit biedt aanwijzingen over de prognose van de aanpassingsreacties en/of stresstoestand.

Bij stressgerelateerde klachten kan u de balanstool ook klachtspecifieker gebruiken ter exploratie.

Exploreer een onevenwicht tussen de capaciteiten en/of behoeften van de persoon enerzijds en de aard van het werk(omgeving) anderzijds. Een onevenwicht kan met verschillende factoren te maken hebben:

  • Persoonlijke eigenschappen: zoals de lat hoog leggen voor zichzelf en anderen, geen 'nee' kunnen zeggen, gebrekkige planningsvaardigheden of een slechte balans tussen werk en privé.
  • Inhoud van het werk: bijvoorbeeld onduidelijke taken, onduidelijke verantwoordelijkheden of voortdurende druk om te presteren.
  • Eigenschappen van het team waarin gewerkt wordt: zoals conflicten, slechte sfeer, getreiter, slecht doorspreken van afspraken, meerdere functies met strijdige belangen, weinig waardering.
  • Kenmerken van de organisatie: deze sluit niet goed aan bij de kenmerken van de persoon. Bijvoorbeeld een innovatieve organisatie, terwijl er bij de werknemer behoefte is aan stabiliteit.
  • Peil naar de aanwezigheid van angst- en stemmingsstoornis(sen). Hiertoe kan u de balanstool of de vragenlijst overspanning en burn-out gebruiken
  • In het kader van stressgerelateerde klachten is het belangrijk om zicht te krijgen op de hanteringsstijl (coping) van uw patiënt.
    Wat heeft hij/zij al geprobeerd om de klachten te reduceren en/of de stressoren aan te pakken. Hebben de pogingen tot een verbetering geleid? Ook het opstellen van een 5G schema kan u zinvolle informatie opleveren wat betreft de hanteringsstijl van uw patiënt.

 

3.3Psycho-educatie (het beantwoorden van 3 vragen van de patiënt)

Het belang van een goed begrip

Het begrijpen van wat er aan de hand is, is een cruciale stap voor de patiënt. Via de balanstool kan u de stressklachten van de patiënt in beeld brengen als symptomen van een verstoorde balans draaglast-draagkracht. Zo plaatst u de (somatische) klacht van de patiënt binnen een ruimer, bio-psycho-sociaal functioneren. Dit maakt het mogelijk om alle gegevens te integreren en zorgt tevens voor orde en overzicht in het patiënten-verhaal.   
Op deze manier werkt exploreren niet enkel als desinfecteren: met een ‘gemeenschappelijke ziektetheorie’ werkt u reeds helend.

De 3 vragen van de patiënt

Uw bijdrage als expert-huisarts aan de ‘ziektetheorie’/het begrijpen van uw patiënt kan nog wat verder reiken en hierdoor ver-rijken. Uw patiënt richt zich steeds met 3 belangrijke vragen tot u:

  1. Wat heb ik?
  2. Hoe kom ik eraan?
  3. Hoe geraak ik ervan af?

Wat heb ik?

Uw patiënt heeft allereerst uitleg nodig over ‘stress als een normale reactie (overlevingsstrategie) op een verstoorde balans’. Met deze uitleg helpt u uw patiënt reeds vooruit, vermits dit hem/haar zal helpen om de stress signalen niet als een extra gevoel van bedreiging te interpreteren.

Op zich is stress een natuurlijke reactie en een belangrijk overlevingsmechanisme. Stress kan beschouwd worden als een gezonde aanpassingsreactie op een abnormale situatie of gebeurtenis.

Hier kan u verwijzen naar de patiënt specifieke balanstool: op welke ‘abnormale situatie’ reageert uw patiënt?

Bij stressgerelateerde klachten kan u de balanstool ook klachtspecifieker gebruiken.

Er is sprake van een onevenwicht tussen de capaciteiten en/of behoeften van de persoon enerzijds en de aard van het werk(omgeving) anderzijds. Een onevenwicht kan met verschillende factoren te maken hebben:

  • Persoonlijke eigenschappen: zoals de lat hoog leggen voor zichzelf en anderen, geen 'nee' kunnen zeggen, gebrekkige planningsvaardigheden of een slechte balans tussen werk en privé.
  • Inhoud van het werk: bijvoorbeeld onduidelijke taken, onduidelijke verantwoordelijkheden of voortdurende druk om te presteren.
  • Eigenschappen van het team waarin gewerkt wordt: zoals conflicten, slechte sfeer, getreiter, slecht doorspreken van afspraken, meerdere functies met strijdige belangen, weinig waardering.
  • Kenmerken van de organisatie: deze sluit niet goed aan bij de kenmerken van de persoon. Bijvoorbeeld een innovatieve organisatie, terwijl er bij de werknemer behoefte is aan stabiliteit.

Een langdurige of chronische ‘stresstoestand’ is echter ongezond.   

Hoe kom ik eraan?

Een langdurige of chronische ‘stresstoestand’ is ongezond en brengt het risico van een vicieuze cirkel en uitputting (roofbouw) met zich mee. De uitputting zorgt ervoor dat de reactie op den duur niet meer in overeenstemming is met de prikkel: de emmer van de patiënt is vol en elke extra druppel doet de emmer overlopen.

De balanstool verklaart het ontstaan en het blijven bestaan van de stresstoestand. Afhankelijk van de aard van de stressfactor en de duur ervan, kan de draaglast te groot worden in verhouding met de draagkracht van de persoon.       

Het chronisch overschrijden van de eigen draagkracht (stressgrens) betekent eigenlijk roofbouw op het functioneren van de patiënt. Dit creëert een toestand van overspanning of op termijn burn-out. 

 

Hoe geraak ik ervan af?

Het begrijpen van de stresssignalen als een gevolg / signaal van een (chronische)  stresstoestand werkt op zich reeds helend voor uw patiënt. Ook bij stressgerelateerde klachten is het begrijpen van wat er gebeurt reeds een vorm van vat hebben op en helen.

De gemeenschappelijke ziektetheorie (patiënt specifieke balans + psycho-educatie) reikt bovendien ook interventies aan. Dit element brengt u bij een gemeenschappelijke behandelingstheorie.

3.4Interventies bij klachten door de huisarts (3 stappen)

Klachtgerichte aanpak

Indien be-grijpen wat er aan de hand is niet volstaat, biedt een gemeenschappelijke ziektetheorie de opstap naar een gepast in-grijpen: 

  • In 1e instantie: een klachtgerichte aanpak bij stressgerelateerde klachten (zie verder)
  • In 2e instantie: een persoonsgerichte aanpak (= doorverwijzen)

Naast het duiden van de stressgerelateerde klachten behoeven sommige patiënten nog wat meer interventies. Bij de klachtgerichte aanpak van stress, helpt u als huisarts om de balans van uw patiënt stap voor stap te herstellen. Bij ‘stress’ (als begin van het continuüm) volstaat het duiden van de problematiek en het herstellen van de ‘balans’ veelal.

Interventie in 3 stappen

In geval van ‘overspanning’ en zeker in geval van ‘burn-out’ is er echter sprake van een crisis en raakt uw patiënt zijn/haar grip kwijt. Hier zal u uw klachtgerichte aanpak specifieker moeten richten, zoals hieronder wordt beschreven.

Het is te verwachten dat uw patiënt binnen de 3 maanden terug controle krijgt over zijn/haar functioneren en (gedeeltelijk) zijn/haar maatschappelijke en privéactiviteiten oppakt en aan het werk gaat. Afhankelijk van de ernst van de klachten kan dit uiteraard ook sneller zijn. Bij patiënten met een vertraagd herstel is een doorverwijzing naar gespecialiseerde hulpverlening aangewezen. 

 

PROCESFASE

INTERVENTIES

DOEL

1) Crisisfase: controleverlies en crisis

 

Basis:

  • Psycho-educatie
  • Dagstructuur aanbrengen
  • Perspectief bieden

 

Patiënt en omgeving werken aan:

  • Acceptatie
  • Begrip en inzicht
  • Rust en ontspanning
  • Dagstructuur

 

Optioneel:

  • Praatadviezen
  • Schrijfopdrachten
  • Piekeropdrachten
  • Ontspannende activiteiten
  • Dagstructuur/slaapstructuur

 

2) Reflecteren over problemen & oplossingen

Optioneel:

  • Probleem- en oplossingsinventarisatie met behulp van registratrieopdrachten
  • Oriënteren op problemen én op oplossingen
  • In kaart brengen van problemen en oplossingsrichtingen

3) Toepassingsfase: toepassen van oplossingen leidt tot hervinden van grip op de situatie

Optioneel:

  • Schema’s voor opbouwen van activiteiten
  • Anticiperen op mogelijke belemmeringen bij het heroppakken van rollen en taken
  • Re-integratie
  • Oriënteren op toepassingen
  • Oppakken van alle taken en rollen
  • Functioneringsherstel

1/ Crisisfase

Ziekteverlof

Uw patiënt is de greep op zijn/haar functioneren kwijt en voelt zich ontredderd. Uw patiënt moet allereerst tot rust kunnen komen. Het is aangewezen om uw patiënt onmiddellijk een periode van 2 à 3 weken ziekteverlof voor te schrijven.  

Door uw patiënt ziekteverlof (actieve rust en geen bedrust) voor te schrijven reduceert u de draaglast van uw patiënt in het hier en het nu en geeft u uw patiënt de mogelijkheid om allereerst te herstellen van zijn/haar (chronische) uitputting. ‘Actieve rust’ is voor uw patiënt een medische noodzaak om verdere uitputting te voorkomen.

Inzicht en acceptatie zijn basisvoorwaarden om tot rust en perspectief te kunnen komen. Uw psycho-educatie en duiding zijn dan ook onontbeerlijk bij aanvang van deze ‘actieve’ rust. 

De patiënt heeft in het herstelproces een actieve rol, maar in deze fase is het deelnemen aan het arbeidsproces en het uitvoeren van privé-activiteiten vaak niet goed mogelijk.

Hoewel u idealiter verschillende vervolgconsulten inplant, is het aangewezen om uw patiënt meteen een langere periode rust voor te schrijven i.p.v. deze rust week per week voor te schrijven.

Net patiënten met stressgerelateerde klachten hebben tijd nodig om hun werk los te kunnen laten (‘afkicken’ is op zich ook een coping mechanisme, dat voor uw patiënt in crisis niet vanzelfsprekend is). Anderzijds gaan alle patiënten in de dagen voor het einde van de voorgeschreven rustperiode (zo is het vaak ook op het einde van een vakantie periode) mentaal alweer aan het werk.
Wanneer u meerdere, kortere periodes van ziekteverlof voorschrijft, ondergraaft u eigenlijk de rust van uw patiënt. Een langere rustperiode werkt dan ook kwalitatiever.

Het legen van ‘de emmer’ en het doen dalen van het algemene stressniveau vergt tijd. Een voldoende lange rustperiode biedt voor de patiënt de mogelijkheid om zijn/haar emmer te legen.

De opvolging

Bij aanvang is het raadzaam om wekelijks of tweewekelijkse vervolgconsulten in te plannen om de situatie van de patiënt op te volgen. Binnen deze vervolgconsulten kan u inschatten of de patiënt toe is aan de volgende fase van uw klachtgerichte aanpak (is de patiënt reeds in staat om over zijn draaglast/draagkracht en coping mechanismen te reflecteren?)…
Indien er nog meer rust nodig lijkt te zijn, is het aangewezen om contact op te nemen met de betrokken arbeidsgeneesheer.

Arbeidsgeneesheer en specialist

In deze gevallen is het zeker aangewezen om contact op te nemen met de bedrijfsarts. Indicatie voor het inschakelen van de bedrijfsarts:

  • Er sprake is van een arbeidsconflict;
  • Er zijn objectieve stressoren in het werk die met de overspanning samenhangen;
  • Werk gerelateerde factoren belemmeren het herstel(proces) en/of werkhervatting.

Indien een langere rust periode en frequente vervolgconsulten geen verandering bieden, zijn er allicht indicaties om uw patiënt door te verwijzen voor meer gespecialiseerde ( persoonsgerichte) hulpverlening. 

2/ Relectiefase

Reflecteren over problemen & oplossingen

Pas als uw patiënt voldoende rust kent (niet meer in volle crisis is) en tot meer in staat is dan ‘overleven’, kan u uw patiënt uitnodigen om te reflecteren over de moeilijkheden en mogelijke oplossingen. Welke aspecten spelen een rol? Hoe beïnvloedbaar zijn belastende factoren (draaglast)? Hoe kan de draagkracht verhoogd worden? Hoe kan de patiënt omgaan met de moeilijkheden (coping)?

U kan uw patiënt aan het werk zetten met een balanstool om na te gaan hoe zijn/haar draagkracht kan vergroot worden: ‘Welke activiteiten leveren energie op?’ en ‘Welke activiteiten vreten energie?’

U kan uw patiënt ook aan het werk zetten met een 5G schema. Welke wijzigingen kan uw patiënt aanbrengen in de sequens van de 5G’s (gebeurtenis-gedachte-gevoel-gedrag-gevolg) om op een andere (meer effectieve) manier om te gaan moet moeilijkheden (coping stijl)?

 

Zoom op het 5G-schema

Een 5G-schema kan u helpen om de patiënt meer bewust te maken van de stresssituatie en de elementen die hierbij een rol spelen. Het document kan u met de patiënt best eerst even overlopen. Als uitleg vertelt u uw patiënt dat het goed is om een typische stresssituatie filmisch in kaart te brengen aan de hand van 5 elementen, namelijk een gebeurtenissen, gedachten, gevoelens, gedragingen en gevolgen (5 G’s). U vraagt uw patiënt om zich een typische stresserende situatie voor de geest te halen.
Zorg ervoor dat de patiënt het voorbeeld heel concreet maakt. Let erop dat het onderscheid tussen gedachten en gevoelens duidelijk is.

Mogelijke aangrijpingspunten om verandering te initiëren in de coping stijl van uw patiënt zijn vaak de gedachten en gedragingen.

Een loopbaancoach ?

In de praktijk blijken stressgerelateerde klachten vaak een aanleiding voor een carrièreomslag. De stressgerelateerde moeilijkheden vormen vaak een aanleiding te reflecteren op de loopbaan en de ambities. U zou uw patiënt in dit kader kunnen doorverwijzen voor loopbaanbegeleiding.
Zie ook : www.vdab.be/loopbaanbegeleiding

BEWEGEN OP VERWIJZING ?

Het project Bewegen Op Verwijzing wil een gezonde leefstijl promoten en gaat voor de uitdaging om mensen met een inactieve of sedentaire leefstijl duurzaam aan het bewegen te krijgen met gezondheidswinst op fysisch, mentaal en sociaal vlak. Enkele gezondheidsrisico’s waar beweging kan helpen zijn stress, angst en slaapproblemen. Beweging heeft een bewezen effect op stressbestendigheid, verminderde spanning en een goede nachtrust.

De huisarts is een belangrijke spil in het Bewegen Op Verwijzing-project. Een patiënt kan namelijk enkel door de huisarts verwezen worden naar een coach. Meer informatie over het project vindt u op www.bewegenopverwijzing.be en – specifiek voor de huisarts – op de website van Domus Medica (hyperlink: https://www.domusmedica.be/documentatie/dossiers/bewegen-op-verwijzing.html). Voor het opmaken van de verwijsbrief kan u gebruik maken van deze tool: www.bewegenopverwijzing.be/verwijsbrief.

Werkhervatting ?

Ook indien uw patiënt helemaal hersteld lijkt te zijn na een rustperiode, is het aangewezen om uw patiënt uit te nodigen tot deze tweede stap (reflectie) in het kader van hervalpreventie. 

In deze fase kan een (gedeeltelijke) werkhervatting  zinvol zijn wanneer de patiënt zicht heeft op concrete oplossingen voor tenminste een deel van zijn problemen.

3/ Toepassingsfase

In deze fase kan u de patiënt stimuleren om de verworven inzichten en vaardigheden  (fase 2)  geleidelijk in praktijksituaties toepassen. Uw patiënt zal in deze fase zijn/haar functioneren in de diverse rollen terug opnemen.

Ook in deze fase blijven vervolgconsulten zinvol om de re-integratie van uw patiënt mee op te volgen en hem/haar een reflectie-punt aan te bieden.

Exploratietools

Ook te bestellen via: http://www.vvgg.be/vvgg.aspx?PageId=118

Nuttige linken :

Bio-psycho-sociale consultatie in de huisartsenpraktijk (ICCIE)

4.1De ICCIE-methode

« Dokter, ik weet niet meer wat ik moet doen... »

Als huisarts ontvangt u patiënten met allerlei kwalen en klachten. Een medisch consult start steeds met het verzamelen van informatie en het exploreren van het patiënten spoor: 

      wie komt – waarmee – net nu – bij mij?   

Binnen sommige consultaties vraagt het exploreren van het patiënten spoor slechts een fractie van uw tijd en aandacht en kan u snel naar een medische anamnese of klinisch onderzoek overgaan. Binnen andere consultaties ligt de sleutel van een gepaste hulpverlening veeleer bij een grondige exploratie en zal een klinisch onderzoek soms enkel ter uitsluiting dienen…
Consultaties waar psychosociale klachten een rol spelen, behoren ontegensprekelijk tot de laatste soort.

De ICCIE-methode voor psychosociale klachten

Bij psychosociale klachten kan u uw ‘ICE’ uitbreiden tot een ‘ICCIE’ (Ideas – Concerns – Coping – Impact – Expectations) van de patiënt:

  • Ideas: Hoe is de ‘ziektetheorie van de patiënt?
    “Heeft u zelf een idee waar dit mee te maken zou kunnen hebben of wat er aan de hand is?”
  • Concerns: Waar is betrokkene over bezorgd?
    “Hoe is het voor u om hier last van te hebben?”
    Waar maakt u zich precies zorgen over?”
  • Coping: Hoe gaat hij er mee om?
    “Heeft u al iets geprobeerd om het te doen verminderen? Wat dan? Werkte het?”
  • Impact: Wat is de impact op het dagelijks functioneren?
    “Heeft u er veel last van? Houdt het u tegen om bepaalde dingen te doen?”
  • Expectations: Wat verwacht de patiënt van u?
    “Wat hoopt u dat ik voor u/ hieraan zou kunnen doen?”

ICCIE geeft u als arts een houvast om doorheen de exploratie van een klacht tot een verhaal te komen. Bij psychosociale consultaties biedt dit het grote voordeel dat uw latere interventies kan afstemmen op uw patiënt. Bij het samen zoeken naar licht in de duisternis (I see….) bent u bovendien al heel wat aan het doen voor uw patiënt. 

In wat volgt wordt de meerwaarde van het zoeken naar het verhaal rond een (psychosociale) klacht toegelicht: van een klacht naar een verhaal & exploreren is desinfecteren.

Er wordt ook stilgestaan bij enkele veelvoorkomende moeilijkheden of struikelblokken waarmee u als huisarts te maken kan krijgen: verwacht de patiënt psychofarmaca of iets anders? En moet dat nu echt vandaag?    

4.2Exploreren is desinfecteren

Waarom een klacht ruim exploreren?

Als arts wil u uw patiënt helpen en iets ondernemen om zijn problemen op te lossen. ‘Luisteren’ en ‘exploreren’ voelt voor artsen soms aan als niets doen… Maar niets is minder waar!

Het empathisch en uitgebreid beluisteren van het patiënten verhaal is enerzijds een basis voor wat nog kan volgen aan hulpverlening. Anderzijds is dit ook reeds hulpverlening: exploreren is desinfecteren. Het is een noodzakelijke en soms voldoende interventie.

Via een uitgebreide exploratie wérkt u met uw patiënt aan een breed bio-psycho-sociaal begrip van wat hem/haar overkomt. Uw patiënt voelt zich serieus genomen en begrijpt zichzelf ook beter na een uitgebreide exploratie. Als u aan dit alles ook nog psycho-educatie  kan toevoegen, dan heeft u als hulpverlener werkelijk al heel wat gedaan en betekend voor uw patiënt. 

4.3Het belang van psycho-educatie

Begrijpen = een diagnose stellen

Uw diagnose wordt een gemeenschappelijke ziektetheorie: be-grijpen is de eerste, noodzakelijke stap van zinvol in-grijpen.

Doorheen een uitgebreide en empathische exploratie (ICCIE  ‘I see’) werkt u met uw patiënt aan een bio-psycho-sociaal begrip van wat hem/haar overkomt. U bouwt - samen met uw patiënt - aan een gemeenschappelijke ziektetheorie: u bouwt als huisarts mee als ‘expert in het bio-psycho-sociaal functioneren van de mens in het algemeen’. Uw patiënt bouwt mee als ‘expert in zichzelf en zijn/haar eigen leven’. Be-grijpen vormt steeds het begin van zinvol in-grijpen, ook bij psychosociale klachten.

Na een eerste uitgebreide exploratie (ICCIE – I see) volgt wellicht een volgende stap (in een vervolgconsult). Ook exploreren kan u  - net als desinfecteren – best niet éénmalig doen: veelvuldig exploreren levert u een schone ‘wonde’ op.    
Doorheen het verder en uitgebreider exploreren doet u bovendien reeds dan desinfecteren: u bouwt met uw patiënt aan een diagnose en in dit geval aan een gemeenschappelijke ziektetheorie. Door samen te bouwen aan een gemeenschappelijke ziektetheorie (begrijpen) werkt u niet enkel desinfecterend maar ook helend. In wat volgt vindt u tools die u kunnen helpen om tot een gemeenschappelijke ziektetheorie te komen.

De balans opmaken : evenwicht of onevenwicht ?

De balanstool

Als u samen met uw patiënt wil zoeken naar een duurzame en patiënt-specifieke oplossing, dan vormt een gemeenschappelijke ziektetheorie een belangrijk ijkpunt. De balanstool kan u helpen om de gegevens die doorheen een uitgebreide exploratie (ICCIE) aan bod komen, te ordenen en samen te vatten.

Via de balanstool kan u als arts de klachten van de patiënt in beeld brengen als symptomen van een verstoorde balans draaglast-draagkracht. Zo kan u de (somatische) klacht van de patiënt binnen een ruimer, bio-psycho-sociaal functioneren plaatsen. Als arts brengt u orde en overzicht in het verhaal en maakt u het mogelijk om alle gegevens te integreren.        
Op deze manier werkt exploreren niet enkel als desinfecteren: met een gemeenschappelijke ziektetheorie werkt u reeds helend.  

De balanstool visualiseert een verstoorde balans tussen draaglast (stressoren) en draagkracht (ondersteunende factoren, krachtbronnen).

De balanstool brengt de klachten van de patiënt in beeld in relatie tot enerzijds uitlokkende/in standhoudende factoren. Het geeft orde en overzicht en maakt het mogelijk om de gegevens uit het gesprek te integreren.

De balanstool kan als samenvatting en ordening dienen, maar kan ook de exploratie op zich sturen en aantonen welke gegevens in het patiënten verhaal mogelijks nog ontbreken. 

De vragen van de balans

  • Wat is de klacht van de patiënt?
    “Kan u wat meer vertellen over de klacht die u ervaart en waarmee u tot bij mij komt?”
  • Impact van de klacht: vraag na wat de patiënt doet en nalaat ten aanzien van de klacht.
    “Vermijdt u bepaalde omstandigheden, of situaties, als gevolg van deze klacht?”
  • Draaglast/stresserende factoren.
    “Wat zijn factoren/gebeurtenissen in uw dagelijkse leven die u spanning/stress geven?” // “Wat is er momenteel een blok aan uw been?”
  • Draagkracht/ ondersteunende factoren.
    “Wat zijn factoren in uw dagelijkse leven die u ontspannen of die u energie geven of die u helpen?"  // “Welke ballon doet u zweven of geeft u moed?”
  • Aard van het beestje.
    “Als uw partner/kinderen/vrienden… u zouden beschrijven wat voor iemand u bent, wat zouden ze dan zeggen?” // “En zou u uzelf net zo beschrijven? Of hoe zou u uzelf typeren?” // “Hoe beïnvloeden deze karaktereigenschappen je krachten en lasten?”
  • Eerdere coping strategieën (met aandacht voor alcohol- of medicijngebruik) .
    “Hoe ging u in het verleden om moet moeilijke situaties?”// “Zijn er dingen die u vroeger geholpen hebben om met moeilijke situaties om te gaan?” // “Sommige mensen drinken wel eens alcohol om zich te ontspannen, heeft u ooit een toevlucht gezocht in alcohol?”

U kan er voor kiezen om aan de patiënt te vragen om thuis zelfstandig de tijd te nemen om een dergelijk balansschema voor zichzelf in te vullen. U zet uw patiënt op deze manier zinvol aan het werk (als expert in zichzelf) en jullie kunnen in een vervolgconsult samen verder werken.

Een consultatie die tijd vraagt

Het is volstrekt normaal dat het opstellen van deze balans (en dus het ruim exploreren van het patiënten verhaal) meer dan één consultatie behoeft. Zelf de nodige tijd nemen en ook uw patiënt de tijd gunnen om tot een ruim begrip te komen, is op zich een belangrijke interventie: u toont dat u uw patiënt en zijn klacht serieus neemt en dat is wat hij het meest nodig heeft. Bovendien is exploreren reeds een vorm van hulpverlening: exploreren is desinfecteren.

De persoonlijkheid van de patiënt

Ook de ‘aard van het beestje’ en dus de persoonlijkheid van de patiënt zelf speelt in deze balans een rol (via gewoontepatronen, copingstijl, karaktereigenschappen). De aard van het beestje beïnvloedt zowel de draaglast als de draagkracht en kan op beiden zowel een positieve als negatieve uitwerking hebben. De balansmetafoor werkt bovendien onschuldigend en bevrijdend voor patiënten. ‘Uit balans zijn’ heeft immers niet enkel met de persoon, maar ook met omgevingsinvloeden te maken.

Vb. de eigenschap ‘perfectionisme’ kan positief inspelen op de draagkracht: het drijft veel mensen vooruit en leidt tot mooie verwezenlijkingen. Té perfectionistisch zijn kan echter ook een draaglast worden en contraproductief werken op de verwezenlijkingen. Vandaar een mooi besluit: té is nooit goed, ook het perfectionisme moet in balans gehouden worden. Het perfectionisme heeft zijn slechte en maar ook zijn goede invloeden. Belangrijk is steeds om een goed evenwicht te vinden en ‘in balans’ te zijn.

De 3 vragen van de patiënt

Uw bijdrage als expert-huisarts aan de ‘ziektetheorie’ van uw patiënt kan nog wat verder reiken en hierdoor ver-rijken. Uw patiënt komt steeds met 3 belangrijke vragen tot bij u, ook bij psychosociale klachten:

  1. Wat heb ik? (diagnose)
  2. Hoe kom ik eraan? (oorzaak en mechanismen)
  3. Hoe geraak ik ervan af? (behandeling)

Het is belangrijk dat u samen met uw patiënt deze 3 vragen kan beantwoorden. Psycho-educatie / patiëntenvoorlichting bevordert het verloop en de uitkomst van de behandeling van psycho-sociale klachten. De patiënt is zich beter bewust van eigen problemen en de mechanismes die erin een rol spelen. Dit inzicht is een voorwaarde om tot een adequate oplossing te komen.

Het belang van psycho-educatie

Het doel van psycho-educatie is komen tot een gemeenschappelijke ziektetheorie. Dit biedt u tevens de mogelijkheid om foutieve ideeën over de klachten van de patiënt te corrigeren.

Tracht tijdens het voorlichten van uw patiënt steeds de uitleg af te stemmen op de behoefte en bestaande kennis van uw patiënt. Een uitleg op maat van uw patiënt is slechts mogelijk indien u voldoende uitgebreid exploreerde.

Over elke klacht kan u uw patiënt specifieke informatie geven die hem of haar nog een stuk vooruithelpen in begrijpen wat hem/haar overkomt. Zeker op dit moment is be-grijpen reeds een vorm van  in-grijpen.

Diagnostiek en psycho-educatie kunnen een nieuwe weg naar exploratie openen. Idealiter ging aan een diagnose, ziektetheorie en psycho-educatie reeds een grondige exploratie van het patiënten verhaal vooraf (ICCIE). Afhankelijk van de specifieke klacht en diagnose, weet u als expert welke zaken nog meer belangrijk zullen zijn om te exploreren. 

Samengevat

Een gemeenschappelijke ziektetheorie (balanstool + klachtspecifieke psycho-educatie) helpt u én uw patiënt om te be-grijpen wat er hem/haar overkomt. Dit be-grijpen is een eerste en noodzakelijke stap tot in-grijpen. Voor sommige patiënten kan dit be-grijpen reeds een hele verademing en zelfs voldoende zijn.    

4.4Van een klacht naar een verhaal

De klacht in zijn context plaatsen

Sommige patiënten brengen hun psychosociale klacht als dusdanig en leggen zelf de link met uitlokkende psychologische of sociale factoren. Anderen ervaren en brengen hun klacht enkel somatisch en linken deze aan één of andere mogelijke ziekte (veelvoorkomend zijn slaapmoeilijkheden, buik- en hoofdpijn, ademhalingsmoeilijkheden, …) die via een uitgebreide exploratie aan een bio-psycho-sociaal verhaal kan gekoppeld worden.

Het model Klacht-Omstandigheden-Persoon

Een aanmeldingsklacht is altijd ingebed in een bio-psycho-sociale achtergrond.    

Het KOP-model (Paul Rijnders en Els Heene) biedt in dit opzicht een praktisch werkmodel: KOP staat voor K(lachten) = O(mstandigheden) x P(ersoonlijke stijl). Dit betekent dat de klachten die iemand heeft altijd te maken hebben met de dingen die men meemaakt: (omstandigheden) enerzijds, en de manier waarop we met die omstandigheden omgaan (persoonlijke stijl)… een interactie van bio-psycho-sociale factoren dus. 

Het KOP model brengt de klachten op een ruime, bio-psycho-sociale manier in beeld. Dit werkt onschuldigend voor uw patiënt. Zijn/haar klacht wijst niet uit dat hij/zij ergens schuld aan heeft of zwak is. De klacht is veeleer een logisch gevolg van een samenspel van uitlokkende en in stand houdende factoren.

 

Klacht

Omstandigheden

Persoon

Angstklachten als hij naar het werk moet.

Nieuwe taken die hij niet goed kent, werkdruk hoger, collega's doen hierover lacherig

Hij legt de lat altijd hoger, maar dit lukt nu niet meer. Hij wordt steeds onzekerder

Slaapmoeilijkheden en vermoeidheid overdag

Scheidingsituatie met veel conflict. Recent ook zorgen over de schoolloopbaan van de oudste zoon.

Gesloten persoon. Ze valt niet graag iemand lastig en wil alles alleen en in stilte oplossen.

Exploreren om de linken te leggen

Voor sommige patiënten is het exploreren van hun psychosociaal functioneren onverwacht en wordt een voor hen onbekende link gelegd. Soms voelen patiënten zelf reeds een verband met hun lichamelijke klacht, maar houdt er hen iets tegen om dit zelf te benoemen binnen het consult…

Hoe het ook zij: wanneer u een psychosociale ondertoon aanvoelt of vermoedt, behoeft uw patiënt een grondige en empathische exploratie. Een uitgebreid exploreren van het patiëntenverhaal zal zowel voor u als voor uw patiënt de basis bieden voor alles wat kan volgen aan hulpverlening. Het kan ertoe leiden dat uw patiënt zelf concludeert dat een psychosociaal verhaal zijn/haar lichamelijk functioneren voedt. Door de juiste (open) vragen te stellen, zorgt u er als huisarts voor dat u als spreekwoordelijke vroedvrouw het bio-psycho-sociaal verhaal van de patiënt laat geboren worden… Een grondige exploratie biedt u niet enkel aanknopingspunten voor een correcte diagnostiek, maar in geval van een psychosociaal probleem ook aanknopingspunten voor een gepaste aanpak of doorverwijzing.

Neem de tijd

Vindt u een grondige exploratie van het patiënten verhaal tijdrovend of gek om te doen?

Patiënten verwachten in de eerste plaats dat er naar hen geluisterd wordt en dat hun klacht ernstig wordt genomen. Een grondige exploratie zorgt er voor dat patiënten zich serieus genomen voelen en is een vorm van hulpverlening en dus tijdswinst: het verhaal exploreren is desinfecteren. Op langere termijn zal dit tijdswinst betekenen.        
Bedenk daarenboven dat een ruime exploratie een klinisch onderzoek minder nodig of minder uitgebreid zal maken. Ook in dit opzicht kan ruim exploreren net tijdbesparend werken.

In tegenstelling tot vele andere consultaties kan de huisarts hier geen kant en klare oplossing voorstellen of een geneesmiddel voorschrijven dat doet wat het zegt: genezen.  Dat kan u als hulpverlener een machteloos en onvoldaan gevoel geven.          
Heel wat factoren maken het voor een arts verleidelijk om het tempo van een psychosociaal consult op te drijven… Het loont evenwel de moeite om net het omgekeerde te doen: tijd brengt raad. Door de tijd te nemen om te luisteren en het verhaal te exploreren, zal de patiënt kunnen aangeven aan welke ‘raad’ hij/zij behoefte heeft. 

4.5De verwachtingen van de patiënt (ze begrijpen en ermee omgaan)

De verwachtingen van de patiënt ontdekken

Niet onbelangrijk bij het beogen van een ruime exploratie via ‘ICCIE’ is het expliciet bevragen van de verwachting van de patiënt. Zeker bij psychosociale klachten loont het de moeite om als huisarts de verwachting van uw patiënt expliciet te bevragen.

Uit onderzoek blijkt dat medicatie (psychofarmaca) vaak niet de concrete verwachting van de patiënt is, maar dat de huisarts wel snel (onterecht) vermoedt dat dit zo is. Het expliciet bevragen van de verwachting van uw patiënt kan voor u ook een opluchting betekenen: mogelijks verwacht uw patiënt geen kant en klare oplossing van u en mogelijks staat hij/zij wél open voor alternatieven. 

Psychosociale consultaties zijn vaak moeilijke consultaties: voor de huisarts voelen ze als weinig concreet hanteerbaar. De verwachting expliciteren laat toe om tot een de gemeenschappelijke ziekte/genezingstheorie te komen: “Wat had u gehoopt dat ik voor u kon doen vandaag – had u iets specifieks in gedachten – wat dan?”

Wat als uw patiënt psychofarmaca verwacht?

Het spreekt voor zich dat sommige patiënten wel degelijk op een medisch voorschrift hopen:

“Een slaappil of een kalmeringsmiddel, dokter – dat zou al veel oplossen voor mij.”
“Het gaat echt niet meer verder zo, ik functioneer niet meer, er moet iets gebeuren, ik moet een pil hebben…”
    

Zo’n expliciete verwachting geeft u als huisarts een aanknopingspunt om verder te spreken over de mogelijke aanpak.

U kan als huisarts empathisch zijn met het probleem en de lijdenslast van uw patiënt, maar u hoeft daarom niet solidair te zijn met de oplossing die de patiënt ziet. Een vraag naar psychofarmaca is vaak te hertalen naar de verwachting/hoop op een oplossing of een verandering.

Door een andere kijk te hebben op het probleem en/of doorheen het kennen van aanpakmogelijkheden, kunnen zich oplossingen aanbieden die de patiënt op het eerste zicht niet had ingezien. Ook daarvoor komen patiënten bij u als hulpverlener terecht.

Wanneer uw patiënt expliciet naar een medicijn vraagt, kan u dan ook best een wedervraag stellen: “Wat verwacht u van dit medicijn? Wat hoopt u dat dit medicijn voor u kan doen?”

De kans is groot dat uw patiënt u een antwoord geeft als volgt: “Ik wil vooral een oplossing en liefst zo snel mogelijk…, want op deze manier lukt het niet langer... ik wil dat die klachten ophouden”

Huisarts: “Dat begrijp ik volkomen en het lijkt me inderdaad erg belangrijk dat we zoeken naar een geschikte oplossing voor u. Nu, u spreekt over medicatie als oplossing. Medicatie is inderdaad één van de mogelijkheden. Zelf heb ik als arts enkele bezorgdheden betreffende psychofarmaca. Vindt u het goed als ik dat even toelicht voor u?”

Samenvattend

Bij psychosociale problemen is het niet anders dan bij louter somatische aandoeningen: u hoeft als huisarts niet solidair te zijn met de behandeling die een patiënt zelf voor ogen had. Het is wel zinvol om deze te bevragen (cfr. ‘Coping’ & ‘Expectations’ binnen de ICCIE) en hieraan iets toe te voegen zodat een geïnformeerde keuze kan gemaakt worden. Als huisarts informeert u uw patiënt objectief over de voor- en nadelen van psychofarmaca & informeert u hem/haar dat dit niet de enige hanteringsmogelijkheid is: er zijn alternatieven.

Psychofarmaca hebben hun voordelen, maar kennen ook heel wat nadelen.

We zetten voor u enkele gegevens op een rijtje in de brochure slaap- en kalmeermiddelen. Dit kan u als arts helpen om uw patiënt in te lichten over uw ‘wetenschappelijk gefundeerde voor- en nadelen omtrent een pil als oplossing’.

U kan een dergelijk document ook meegeven met uw patiënt. Kiezen voor psychofarmaca kan het resultaat zijn van ‘shared decision making’ in de huisartsenpraktijk. U kan met uw patiënt besluiten dat ‘pillen’ momenteel de beste oplossing lijken voor zijn/haar probleem. Het is evenwel belangrijk om ‘slaap en kalmeermiddelen’ met hun voor- én nadelen te bespreken met uw patiënt. Het kiezen voor ‘pillen als oplossing’ dient een geïnformeerde keuze te zijn. 

 

4.6Vervolgconsulten

Waarom vervolgconsulten doen ?

Een vervolgconsult kan een belangrijke eerste stap betekenen.

Patiënten hopen vaak dat hun problemen zo snel mogelijk worden opgelost. Helaas laten psychosociale klachten zich moeilijk binnen de tijd van één consult oplossen. Een eerste belangrijke stap zet u sowieso in het eerste consult: exploreren is desinfecteren. Een noodzakelijke interventie, die mogelijks niet voldoende is.

Duurzame oplossingen voor psychosociale klachten vergen naast een grondige exploratie vaak ook patiëntspecifieke  interventies. Dit alles gebeurt stap voor stap en vergt tijd. U kan met uw patiënt bespreken dat u graag de nodige tijd wil nemen om samen naar een goede en duurzame oplossing te zoeken.

Ik begrijp dat u zo snel mogelijk van uw klacht af wil en dat u liefst dadelijk met een oplossing buiten gaat. Ik vrees echter dat een pasklare oplossing voor uw specifiek verhaal niet zo gemakkelijk te vinden is. Anders zat u hier nu niet. Een goede, blijvende oplossing voor uw probleem zal een op maat gemaakte oplossing moeten zijn.
Ik wil graag de nodige tijd vrijmaken om hier samen met u naar te zoeken. Wat denkt u daarover?”

Een ideale en duurzame oplossing bestaat echter niet altijd.  Ook in zo’n geval kan het samen zoeken naar kleine verbeteringen of mogelijkheden om beperkingen te minimaliseren betekenisvol zijn voor de patiënt.

De voordelen van het inplannen van een vervolgconsult

Allereerst biedt het u als huisarts de mogelijkheid om wat meer tijd te voorzien op een moment dat het u past.        

Daarnaast biedt het ook de mogelijkheid om uw patiënt aan het werk te zetten: u kan een opdracht of vragenlijst(en) meegeven die kunnen helpen om de klacht ruimer en uitgebreider te exploreren. Dit zorgt er ook voor  dat uw patiënt nu reeds iets kan ondernemen en dat is soms al de aanzet om zijn eigen hulpbronnen te vinden en te gaan aanspreken.

Wanneer psychofarmaca voorschrijven ?

Soms moet ‘nu’ echt ‘nu’. Psychofarmaca voorschrijven kan zinvol zijn als ‘crisisinterventie’ om enkele dagen (tot een vervolgconsult) te overbruggen. Het spreekt voor zich dat u in zo’n geval de nadelen of risico’s van psychofarmaca best meteen bespreekt en de noodzaak van een (tijdsintensievere) patiëntspecifieke oplossing aangeeft. 1 op de 3 mensen die een BZD gebruikt, neemt deze na 8 jaar nog steeds… Wat begint als een kortetermijnoplossing, eindigt vaak als een bijkomend probleem.

Samenvattend

Wanneer u een vervolgafspraak plant, kan u uw patiënt in de tussentijd  aan het werk zetten. U kan de patiënt tools of werkdocumenten meegeven die helpen bij een ruime exploratie.  Tools die een vervolg bieden op de ‘ICCIE’ (I see) en het empathisch beluisteren in het eerste consult, vindt u in het stuk ‘diagnose’.    
Na de ‘ICCIE’  werkt u met uw patiënt (wellicht binnen een vervolgconsult) naar een diagnose toe: be-grijpen van wat er aan de hand is. 

4.7Therapeutische interventie

Behandeling : gericht in-grijpen

Voor sommige patiënten kan het begrijpen van zijn of haar klacht vanuit een bio-psycho-sociaal gebeuren (gemeenschappelijke ziektetheorie) reeds een hele verademing of zelfs voldoende zijn. Het be-grijpen vormt voor sommige patiënten een noodzakelijk en voldoende in-grijpen: exploreren (desinfecteren) en tot een gemeenschappelijke ziektetheorie (incl. psycho-educatie) komen zorgt dan voor voldoende heling.

Bij het navragen van de behandelingstheorie van uw patiënt (hoe denkt uw patiënt dat er kan ingegrepen worden?) kunnen volgende vragen een aanzet geven:

  1. Als we nu zo naar die balans kijken, wat vindt u dan dat er zou moeten gebeuren?
    Actie op lichamelijk of psychologisch gebied, verandering van omgeving?
  2. Waarom: wat zou voor u een belangrijk en haalbaar doel zijn?
    Om volledigere genezing te bekomen, om erger te voorkomen, om deze periode weer door te geraken, om minder gedemoraliseerd te worden, om te leren omgaan met de klachten, …
  3. Hoe zou daaraan iets kunnen veranderen? Wie kan u hier eventueel in ondersteunen?
    De patiënt en/of de omgeving? Kunnen de huisarts of andere hulpverleners (vb. psycholoog, psychotherapeut) een rol spelen?
  4. Hoeveel tijd gunt u uzelf om daaraan iets te veranderen?
    Korte, middellange, lange termijn.

Het evenwicht (terug)brengen bij de patiënt

De balans (her)opmaken

Een laagdrempelige en voor de hand liggende interventie die u als arts als kan initiëren, is het nader bekijken van de balanstool. De balanstool suggereert reeds verschillende domeinen waaraan eventueel iets kan veranderen: 

  • Wat is er mogelijk om de draagkracht te verhogen?
  • Wat is er mogelijk om de draaglast te verkleinen?
  • Wat is er mogelijk op vlak van de aard van het beestje? Op vlak van coping-strategieën?

Via de balanstool kan u als huisarts de weg wijzen naar bovenstaande vragen. U wijst als huisarts-expert de weg naar deze vragen. Uw patiënt is evenwel best geplaats om deze vragen – als expert in zichzelf- te beantwoorden.

Wanneer u uw patiënt de juiste vragen voorlegt m.b.t. tot zijn/haar balans, doet u helend én preventief werk. Met uw vragen kan de patiënt zoeken hoe zijn/haar balans terug in evenwicht kan komen. Hiermee voorkomt u bovendien dat uw patiënt chronisch uit balans blijft, met alle gevolgen van dien... 

De patiënt als expert van zichzelf

De antwoorden op deze vragen zijn per definitie erg persoonlijk voor uw patiënt en individueel sterk verschillend. Hoe deskundig u als huisarts ook bent en hoe graag u uw patiënt ook met raad en daad wil bijstaan: het loont de moeite om uw patiënt hier de rol van expert in zijn/haar eigen leven te laten opnemen. U wijst als huisarts-expert de weg naar deze vragen. Uw patiënt is evenwel best geplaats om deze vragen – als expert in zichzelf- te beantwoorden. Hier fungeert u als arts meer als een soort ‘vroedvrouw’ die het gepaste kader schept waarin de patiënt zijn/haar persoonlijke oplossingen kan laten ‘geboren worden’. 

Een klachtgerichte aanpak

Naast het herstellen van de balans, behoeven sommige patiënten of klachten nog meer interventies. Na of naast het herstellen van de balans, is een klachtgerichte aanpak de volgende, zinvolle stap in de huisartsenpraktijk. 

De huisarts kan een belangrijke taak opnemen wat betreft het niet-medicamenteus aanpakken van psychosociale klachten. Een klachtgerichte aanpak bouwt steeds verder op de psycho-educatie die u – als huisarts expert – aan de gemeenschappelijke ziektetheorie toevoegde. U kan met uw patiënt bespreken of hij/zij u het mandaat geeft om volgend op die psycho-educatie ook te bekijken hoe er op de klachten kan worden ingegrepen. Ook hier kan u van uw gemeenschappelijke ziektetheorie een behandelingstheorie maken:

“Als we dat nu allemaal bekijken, zijn er verschillende dingen die we zouden kunnen doen… Enerzijds is er de balans, die uit evenwicht lijkt te zijn… daar kan best iets aan veranderen. Anderzijds zijn er daarnaast ook die specifieke slaap/angst/stress/…. klachten op zich, die de balans nog meer scheef trekken… Ook daar kunnen we eventueel wat aan proberen te veranderen. Zou u er iets voor voelen om hier in de praktijk te bekijken hoe we aan die concrete klachten iets kunnen proberen te veranderen? Of wat lijkt u hier de beste oplossing?

Hulpmiddelen voor en door de patiënt

Een klachtgerichte aanpak vereist steeds voldoende klachtspecifieke informatie. Het gedetailleerd be-grijpen van de specifieke klachten is noodzakelijk om op deze specifieke klachten in te grijpen. U kan allerlei registratieopdrachten inzetten om de klachten van uw patiënt nauwkeurig te bestuderen: zo kan u uw patiënt aan het werk zetten met een 5G schema of een dagboekopdracht.

  • Dergelijke registratieopdrachten leren de arts en de patiënt om verbanden te zien tussen de gebeurtenissen of omstandigheden die een bepaald gedrag (of klacht) uitlokken.
  • Binnen een 5G schema kan één specifiek gebeuren onder de loep worden genomen: elke situatie kan geanalyseerd worden als een aaneenschakeling van: Gebeurtenis – Gedachte – Gevoel – Gedrag – Gevolg. Deze analyse geeft een beter inzicht in waarom een bepaald gedrag verder blijft bestaan.

Vaak zijn gedachten en gedragingen mogelijke aangrijpingspunten om verandering te initiëren bij de patiënt.

Via psycho-educatie doet u reeds aan ‘cognitieve herstructurering’. Hiermee grijpt u dus in op de Gedachten uit de 5Gs.

Een vast en afgebakend piekermoment inschakelen kan de controle over piekeren verhogen. Ook hiermee grijpt u dus in op de Gedachten uit de 5Gs.

Maak gebruik van registratie-opdrachten

Registratieopdrachten vergen een vervolgconsult. Wanneer een patiënt met een ingevulde registratieopdracht op vervolgconsult komt, laat u best eerst de kans aan uw patiënt om te horen wat hij/zij hieruit leert. U wijst als huisarts-expert de weg naar deze opdracht en de reflectievragen hieromtrent.

“Als u zo naar het dagboek kijkt, wat valt u dan zoal op?” “Vertel eens?”            
“Leert dit alles u iets over uw klachten(patroon)? Wat dan?”       
“Is er iets van wat u heeft genoteerd, waarvan u denkt dat u er iets aan zou kunnen veranderen? Wat dan?”

U kan als ‘vroedvrouw’ uiteraard wel uw patiënt op de goede weg zetten. Hierbij is het belangrijk om als arts-expert te weten dat de ‘Gedachten’ en het ‘Gedrag’ van uw patiënt aangrijpingspunten zijn om verandering te initiëren.  Uw patiënt aanmoedigen om tot alternatieven te komen op vlak van gedachten en gedrag is dus een erg zinvolle interventie! Binnen een vervolgconsult kan u de registratieopdracht gebruiken als interventie.

De patiënt doorverwijzen

5.1Wanneer en waarom verwijst u een patiënt door ?

Psychotherapie: een persoonsgerichte aanpak

Sommige patiënten zijn onvoldoende geholpen met het werken aan hun balans het of met het klachtgericht werken. Soms voelt u of uw patiënt bij het bespreken van de gemeenschappelijke ziektetheorie aan dat er in ‘de aard van het beestje’ een grote factor schuilt. Soms is de balans dermate (chronisch) scheefgegroeid, dat een klachtgerichte aanpak niet kan volstaan. Soms is het denken van uw patiënt zo ver/gekleurd dat u hier als huisarts onvoldoende vat op hebt met een klachtgerichte aanpak. Wanneer een grondige of langdurige persoonsgerichte aanpak nodig of zinvol lijkt, heeft de huisarts een cruciale rol te spelen in het doorverwijzen. De persoonsgerichte aanpak van psychosociale of psychische klachten behoort niet tot het takenpakket van de huisarts: hier is een specialistische, psychotherapeutische hulpverlening aan de orde.

Als huisarts deed u reeds heel wat zinvol werk, wanneer u de patiënt tot een be-grijpen bracht via een grondig exploreren (= desinfecteren) en het construeren van een ziektetheorie (begrijpen = vat hebben op). Een volgende stap is het goed doorverwijzen van uw patiënt. Om uw patiënt zorgzaam en goed door te verwijzen, is het belangrijk dat u uw patiënt inspraak geeft in de doorverwijzing.

Hoe maakt u het onderwerp bespreekbaar ?

De patiënt betrekken en inspraak geven in een doorverwijzing begint met het samen beschouwen van de ziektetheorie/behandeltheorie. De patiënt aan het woord laten en hem/haar bevragen over diens verwachtingen of ideeën zijn hierin belangrijk.

Voorbeelden:

  • Als we dat nu allemaal bekijken, maak ik mij eigenlijk wel wat zorgen…
    Ik heb het gevoel dat die balans ernstig scheef zit … Hoe denkt u daarover?”   
  • Als ik dat allemaal zo bekijk… dan interpreteer ik die angst/slaap/… klachten waarmee u komt eigenlijk als een soort alarmsignaal: zo kan het niet verder. Het lijkt mij eigenlijk het topje van de ijsberg te zijn. Ik maak mij eigenlijk wel wat zorgen over hoe het met u gaat… Hoe denkt u daarover? Schrikt u ervan als ik het zo zeg? Vertel eens?
  • Als ik dat allemaal zo bekijk… dan vraag ik mij eigenlijk af of ik de juiste persoon ben om u hiermee te helpen. Ik heb zo het gevoel dat ik u de grootste dienst zou bewijzen door u door te verwijzen naar iemand die veel beter geplaatst is om u hiermee te helpen… Een psycholoog bijvoorbeeld. Hoe is het voor u als ik dat zo zeg?

“Heeft u hier ooit al eens met een psycholoog over gesproken? Of heeft u al eens overwogen om een psycholoog te consulteren?...”

1ste stap : de patiënt motiveren

Doorverwijzen is vaak niet gemakkelijk en vereist motivatie-interventies van u als huisarts.

Uw houding als huisarts is steeds empathisch (en niet confronterend). U handelt nooit ten koste van uw arts-patiënt relatie.

Idealiter herhaalt u uw advies/behandelingstheorie (in casu een doorverwijzing) herhaaldelijk in verschillende consultaties.

Als huisarts responsabiliseert u uw patiënt: hij/zij is diegene die moet beslissen om het probleem aan te pakken of alles te laten zoals het is. U kan uw patiënt tot niets verplichten: hij/zij is baas over zijn/haar leven en levenskwaliteit.

Net als bij het motiveren tot rookstop, is een eerste noodzakelijke voorwaarde dat de patiënt zelf vindt dat er iets moet veranderen aan de situatie (net zoals een rookstop vereist dat de patiënt weet dat roken slecht is voor de gezondheid).

De stappen naar bewustwording

  • Goed en gericht doorverwijzen voor psychotherapie (als een persoonsgerichte behandeling) kan u enkel doen nadat u samen met uw patiënt tot een gemeenschappelijke ziektetheorie en behandelingstheorie kwam: de patiënt is het met u eens dat er iets moet veranderen (de levenskwaliteit lijdt er onder) èn dat klachtgericht werken binnen de huisartsenpraktijk niet volstaat.
  • Soms is uw patiënt cognitief overtuigd (wéét dat er iets moet gebeuren en dat hij/zij echt lijdt onder de situatie), maar heeft hij/zij emotionele weerstand tegen een doorverwijzing. In dat geval kan u (zoals steeds op een empathische (!), maar responsabiliserende manier) op deze overtuiging inspelen:

“Ik had begrepen dat u echt iets aan de hele situatie wou veranderen, maar blijkbaar staat het water toch niet zo hoog voor u…? Prima, u voelt uiteraard als beste aan hoe lastig de situatie momenteel is.” 

“Hoeveel last zou u moeten hebben opdat u de stap naar gespecialiseerde hulp toch zou zetten?”

  • Volgende paradoxale interventie (die u op een verwonderde intonatie kan brengen) nodigt uw patiënt uit om na te denken en responsabiliseert hem/haar ook:

“Wil dat dan zeggen dat u daar de rest van uw leven mee wil blijven lopen?”

Begrijpen wat psychotherapie inhoudt

Vervolgens moeten patiënten ook begrijpen wat psychotherapie is en wat het voor hen zou kunnen betekenen in het streven naar verandering. Bij rookstop gaat u immers ook aan uw patiënt verduidelijken hoe bepaalde hulpmiddelen werken (bijvoorbeeld nicotine vervangende interventies).  

  • Psychotherapie is een behandelmethode die wordt toegepast bij emotionele klachten en moeilijkheden.  Psychotherapie bestaat steeds uit verschillende, frequente ontmoetingen tussen een cliënt en een deskundige hulpverlener (de psychotherapeut). Binnen deze ontmoetingen wordt er rond de moeilijkheden en klachten van de cliënt gewerkt.
  • Psychotherapie vertrekt steeds vanuit het opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de therapeut en de cliënt. Dit zal vaak – afhankelijk van het vertrouwen van de cliënt én van de match tussen cliënt en therapeut – enige tijd vergen. Deze tijd is een belangrijke investering in het proces dat kan volgen.
  • De psychotherapeut lost geen problemen op voor de cliënt, maar responsabiliseert de cliënt en helpt hem/haar om dingen anders te bekijken/ ervaren, dingen te verwerken of moeilijke situaties anders aan te pakken. Het doel van psychotherapie is steeds om de levenskwaliteit te verbeteren en ervoor te zorgen dat de cliënt minder lijdt.
  • Binnen psychotherapie wordt er vaak gesproken (gesprekstherapie), maar kan er ook met andere methodieken gewerkt worden (lichaamsgerichte oefeningen, rollenspel, …). Verschillende spelers binnen de geestelijke gezondheidszorg hebben ook elk hun eigen specialisatie. Hierover kan u bij ‘naar wie kan ik doorverwijzen’ meer lezen.
  • Een psychotherapeutisch proces is iets wat een investering vraagt van uw patiënt. Een investering in tijd, energie en vertrouwen om een vertrouwensrelatie op te bouwen enerzijds. Vaak vergt het ook van een financiële inspanning anderzijds. Het is zinvol om ook dit met uw patiënt te bespreken.  Let er hierbij op dat u als arts niet in de plaats van uw patiënt bepaalt welke investering al dan niet zinvol is. Uw patiënt is diegene die lijdt en die kan bepalen wat hij/zij bereid is in zichzelf te investeren.
  • Wanneer uw patiënt besluit dat psychotherapie een zinvolle stap kan zijn, loont het de moeite om samen met hem/haar verschillende opties te bespreken. Zeker gezien een psychotherapie op verschillende vlakken een investering vergt (in de vertrouwensrelatie, op vlak van tijd, op vlak van geld) is het belangrijk om samen met uw patiënt een keuze te maken bij een specifieke doorverwijzing: heeft uw patiënt een voorkeur voor een man of een vrouw? Voor een bepaalde manier van werken? Voor een bepaald centrum of een bepaalde locatie (in de buurt of net niet in de buurt in functie van vertrouwelijkheid), …

Motivatiegesprek

Ook ondanks de overtuiging dat er iets moet veranderen én het begrijpen van het aanbod in de persoonsgerichte hulpverlening, blijven er vaak drempels bestaan.

Als huisarts resten er u in deze situatie nog algemene motivationele gesprekstechnieken.

Een motivatiegesprek is een gesprek waarbij de arts door empathie, actief luisteren en aanmoedigen het vertrouwen van de patiënt in zijn mogelijkheden om te veranderen wil verhogen.

“Help mij eens om te begrijpen wat er u precies tegen houdt om de stap te zetten?”

Hierbij zal u de patiëntspecifieke weerstand – accepterend, empathisch maar responsabiliserend – exploreren. Ook hier werkt exploreren als desinfecteren: u doet zinvol werk, ook al leidt dit niet meteen zichtbaar tot heling en idealiter herhaalt u uw interventies doorheen verschillende consultaties.

5.2Naar wie kan u doorverwijzen?

Uw eigen netwerk

Eens u het er met uw patiënt over eens bent dat een doorverwijzing naar een psychotherapeut een zinvolle stap zou zijn, kan u uw patiënt helpen in het verder plannen en verfijnen van een gepaste doorverwijzing.

Doorverwijzen wordt laagdrempeliger voor u én voor uw patiënt, wanneer u als huisarts een eigen netwerk van zorgverleners kent (psycholoog, psychiater, CAW…).  
Het is als huisarts van belang om de sociale kaart uit eigen regio voldoende te kennen.
Bij het zoeken naar een doorverwijsadres, zijn verschillende keuzes mogelijk.  Op www.geestelijkgezondvlaanderen.be vindt u hieromtrent meer informatie. 

De verschillende actoren binnen de geestelijke gezondheidszorg 

Eerstelijnspsycholoog (ELP) (voor een klachtgerichte aanpak en niet voor een langdurige of persoonsgerichte aanpak)

  • Een eerstelijnspsycholoog werkt samen met huisartsen of in wijkgezondheidscentra en geeft advies, psycho-educatie en kortdurende (klachtgerichte) hulp.
    In een beperkt aantal gesprekken beoogt de ELP de klachten in kaart te brengen, klachtgericht te werken en indien nodig gericht door te verwijzen naar andere hulpverleners.
  • Wachttijd: meestal binnen de 2 weken na doorverwijzing.
  • Kostprijs: er zijn momenteel enkele gesubsidieerde projecten lopende die ervoor zorgen dat patiënten kosteloos bij een ELP terecht kunnen. Buiten deze projecten variëren consultaties tussen de €35 - €60 per gesprek (1u).

Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG)

  • Het team van een CGG is multidisciplinair: psychiaters, psychologen, maatschappelijk werkers, ...
  • Wachttijd: In elk centrum gelden er andere regelingen omtrent het maken van een afspraak. Veelal bepaalt de ernst van de aanmeldingsklachten de wachttijd voor de patiënt.
  • Kostprijs: het standaardtarief bedraagt €11/consultatie, urgentiezorg en een eerste consultatie blijven gratis.

(Zelfstandig) psycholoog – psychotherapeut : verschillende stromingen

Klinisch psychologen hebben een masterdiploma in de klinische psychologie en hebben daarnaast vaak (maar niet altijd) een bijkomende therapeutische opleiding gevolgd. In dit laatste geval zijn ze niet enkel ‘psycholoog’ maar ook ‘psychotherapeut’. Er zijn vier grote psychotherapeutische stromingen:

1. de cognitief gedragstherapeutische stroming - www.vvgt.be  
2. de systeemtherapeutische stroming (incl ‘relatie- en gezinstherapie’) - www.bvrgs.be
3. de cliëntgerichte/experiëntiële stroming - www.vvcepc.be     
4. de psychodynamische stroming (incl ‘psychoanalyse’) - www.vvpt.be          

Bij bepaalde aandoeningen of voor bepaalde personen is de ene therapeutische benadering zinvoller dan de andere. De meeste psychotherapeuten gebruiken dan ook een mix van de verschillende technieken, naargelang de specifieke cliënt/patiënt (psychotherapeuten werken dus vaak integratief).       
Elke psychotherapie is gebaseerd op een vertrouwensrelatie tussen de cliënt/patiënt en de therapeut. Het neemt vaak wat tijd in beslag om een stevige, therapeutische relatie op te bouwen. Een persoonsgerichte behandeling behoeft dan ook vaak een meer langdurig proces (in vergelijking met een klachtgerichte behandeling).

Kostprijs: consultaties kosten doorgaans €35-€60/consultatie (+/- 1u). Tot op heden worden psychotherapeutische consultaties bij zelfstandige psychotherapeuten nog niet terugbetaald door het RIZIV. Een aantal ziekenfondsen voorzien wel een gedeeltelijke tegemoetkoming.

Op www.psycholoog.be of op www.vvkp.be/psycholoog/zoeken kan u een erkend psycholoog in uw buurt zoeken.

Psychiater – psychotherapeut

  • Een psychiater is een arts gespecialiseerd in psychiatrie. Psychiaters mogen als arts medicijnen voorschrijven (terwijl psychologen dat niet kunnen). Een aantal psychiaters hebben naast hun studies in de geneeskunde ook een bijkomende opleiding psychotherapie gevolgd en bieden zelf psychotherapie aan. Andere psychiaters zullen doorverwijzen naar een psycholoog voor psychotherapie.
  • Psychiaters zijn doorgaans verbonden aan een ziekenhuis, een CGG of een andere psychiatrische instelling. Veel psychiaters hebben ook een privépraktijk waar ze patiënten ontvangen. 
  • Prestaties van psychiaters worden (gedeeltelijk) terugbetaald door je ziekenfonds.

Vertrouwen als sleutelelement

Binnen een psychotherapeutisch proces zal in eerste instantie een vertrouwensband worden opgebouwd tussen de cliënt en de psychotherapeut. Het aangaan van een vertrouwensrelatie kan bevorderd worden indien de patiënt betrokken wordt in de keuze voor een bepaalde psychotherapeut.

Ook het vertrouwen dat u als huisarts stelt in een psychotherapeut kan hierin een belangrijke rol spelen voor uw patiënt.

Anderzijds is het belangrijk mee te geven dat de therapeutische relatie een belangrijk element vormt. Dit betekent dat het soms wat tijd kost voordat deze relatie kan opgebouwd worden. Anderzijds betekent dit ook dat, wanneer een patiënt aanvoelt dat ‘het echt niet klikt’, het zinvol kan zijn om verder te zoeken naar iemand waar ‘het wel mee klikt'. Het zou jammer zijn om het kind met het badwater weg te gooien…

De verwijsbrief als hulpmiddel

U kan uw patiënt een verwijsbrief meegeven. Dit kan uw patiënt helpen om bij een psychotherapeut tot een (meer gerichte) hulpvraag te komen. Bovendien geeft u uw patiënt op die manier concreet iets in handen en kan het de drempel verlagen.

Nuttige links

Psychosociale klachten:

Doorverwijzen naar een specialist:

Doorverwijzen voor zelfhulp

5.3Doorverwijzing bij angststoornissen

De rol van de huisarts

Ook in geval van een doorverwijzing rond angstklachten of -stoornissen ligt er voor de huisarts een belangrijke taak in:

  • Stap 1: een ruime exploratie (exploreren is desinfecteren)
  • Stap 2: een goede psycho-educatie (begrijpen is grip hebben op)
  • Stap 3: uw patiënt motiveren voor een goede en gerichte doorverwijzing.

Gezien het risico dat de angst gaat ‘woekeren’ (uitbreiden, verergeren en tot co-morbiditeit leiden) is het belangrijk om niet af te wachten, maar de angstproblematiek snel te herkennen en in te grijpen zoals hierboven aangegeven.

Welke doorverwijzing bij welke angststoornis?

Wanneer er sprake is van een angststoornis of wanneer u zich als huisarts niet geplaatst voelt om milde angstklachten aan te pakken, is een doorverwijzing naar een specialist aan de orde.

  • Voor klachtgerichte interventies bij OCD-klachten (Obsessief Compulsive Disease) kan u gericht doorverwijzen naar CGT (cognitieve gedragstherapie).
  • Voor klachtgerichte interventies bij PTSD-klachten (Posttraumatic Stress Disorder) kan u gericht doorverwijzen naar bijvoorbeeld EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) of traumagerichte CGT.
  • Voor klachtgerichte interventies bij specifieke fobieën (claustrofobie, hoogtevrees, fobie voor spinnen, overgeven…) en hypochondrie kan u gericht doorverwijzen naar CGT (cognitieve gedragstherapie) of naar een (vaak betalend) zelfhulp-medium.
  • Voor een symptoomgerichte aanpak kan u gericht doorverwijzen naar een ELP (eerstelijnspsycholoog) of naar een cognitief gedragstherapeut.
  • Wanneer klachtgerichte interventies niet de belangrijkste verwachting van de patiënt zijn en de angstklachten meer algemeen kunnen begrepen worden vanuit een verstoorde balans, kan u algemeen doorverwijzen voor een persoonsgerichte aanpak.
  • Voor een klachtgerichte aanpak van milde angstklachten kan u gericht doorverwijzen naar een ELP (eerstelijnspsycholoog) of naar een cognitief gedragstherapeut.

Een goed gebruik van benzodiazepines

6.1Ondanks alles toch benzodiazepines voorschrijven?

Inleiding

Medicamenteuze interventies kennen bij de aanpak van psychosociale problemen zoals insomnia en stressgerelateerde klachten slechts een beperkte plaats. Een niet-medicamenteuze aanpak van psychosociale klachten geniet steeds de voorkeur, ook in de huisartsenpraktijk.

Voelt u zich als huisarts – ondanks dit werkboek - onvoldoende gesterkt om deze klachten niet-medicamenteus te hanteren, dan is een doorverwijzing naar gespecialiseerde hulpverlening de meest zinvolle stap.

Los van het niet-medicamenteus hanteren van deze klachten, is het zinvol en belangrijk dat u als arts ‘een (niet-medicamenteus) zaadje plant’ en voor uw patiënt een weg opent naar het ruim en bio-psycho-sociaal begrijpen van zijn/haar klacht. U kan tonen dat u oog hebt voor het psychisch lijden van uw patiënt en dat u hem/haar hiermee niet in de kou wil laten staan of sussen met een pilletje.

Desnoods kan u als huisarts enkel uw overtuiging delen dat niet-medicamenteuze interventies de meest aangewezen behandeling zijn (meest effectief, duurzaam en zonder bijwerkingen). U zet de patiënt reeds deskundig en evidence-based op weg door hem/haar de weg te tonen naar een niet-medicamenteus aanbod.

‘Rationeel’ en ‘adequaat’ voorschrijven?

Psychosociale klachten zijn vaak gezonde reacties op ongezonde situaties; deze reacties medicaliseren (en de patiënt pathologiseren) zonder aan de situatie iets te wijzigen is weinig zinvol.

Hoewel medicatie geen eerste keus behandeling is bij bovengenoemde klachten, kan het soms zinvol zijn om uw aanpak aan te vullen met een medicamenteuze interventie. Belangrijk hierbij is dat u uw patiënt helpt om psychofarmaca rationeel en adequaat te hanteren.

Het adequaat en rationeel voorschrijven van psychofarmaca stoelt steeds op twee parameters:

  • Het adequaat selecteren van situaties waarin het zinvol is om medicamenteus aan te vullen.
    Deze selectie is belangrijk, vermits psychofarmaca het ‘genezingsproces’ van uw patiënt niet per se ten goede komt.
  • Rationeel voorschrijven van psychofarmaca doet u door uw patiënt voldoende te informeren over voor- en nadelen van deze medicatie en afspraken te maken over de tijdsduur van een medicamenteuze interventie.

Symptoom reducerende geneesmiddelen

Psychofarmaca zijn geen genees-middelen: ze werken niet genezend, maar hebben een verdovende of symptoom reducerende werking.
Daarenboven moet u zich bewust zijn van het verschil tussen pijnstillers en psychofarmaca:

  • Pijnstillers beïnvloeden het genezingsproces van de patiënt niet rechtstreeks, maar verhogen het comfort van de patiënt tijdens het ziekteproces.
  • BZD’s verhogen het comfort van uw patiënt door hun verdovende werking, maar kunnen daarmee ook rechtstreeks het ziekteproces beïnvloeden: psychosociale klachten hebben een signaalfunctie en wijzen uit dat er iets fout zit in de balans ‘draaglast – draagkracht’. Het inzetten van psychofarmaca kan een ‘struisvogelpolitiek’ bij uw patiënt in de hand werken…

Daarnaast zijn psychosociale klachten soms ook een signaal van een ‘goed’ genezingsproces. Duidelijk voorbeeld hierbij is de rouw-arbeid die bij het verlies van een dierbare hoort. Het sederen van de patiënt kan hier het verwerken (de ‘rouw-arbeid’) nodeloos vertragen en zo het genezingsproces bemoeilijken: het verwerken en doorwerken vereist ook het aangaan van confrontaties en het doorstaan van (negatieve) emoties.

Dit alles is uiteraard geen glasheldere kwestie en een verhaal van gradaties. Verdrinken in negatieve emoties is nooit gezond of helpend.

6.2Bij insomnia

De oorzaak aanpakken

Indien blijkt dat een niet-medicamenteuze aanpak (klachtgericht of persoonsgericht) niet volstaat, kan u deze interventies eventueel aanvullen met een kortdurende, medicamenteuze interventie.

Medicamenteuze interventies kennen bij de aanpak van psychosociale problemen zoals insomnia en stressgerelateerde klachten slechts een beperkte plaats. Een niet-medicamenteuze aanpak van psychosociale klachten geniet steeds de voorkeur, ook in de huisartsenpraktijk.

Slaapproblemen zijn vaak normale reacties op ongezonde situaties: de nacht is immers de spiegel van de dag. Slaapproblemen medicaliseren zonder aan de situatie iets te wijzigen is weinig zinvol en biedt geen duurzame oplossing.

Belangrijkste doelstelling bij de aanpak van slaapproblemen is steeds om het functioneren van de patiënt overdag verbeteren (en slaperigheid overdag te vermijden). Dit betekent dat de aanpak van slaapproblemen in geen enkel geval gericht is op het doen toenemen van de slaapkwantiteit van uw patiënt.

Net deze focus is  soms moeilijker te rijmen met een medicamenteuze aanpak. Meer hierover vindt u in de brochure slaap- en kalmeermiddelen.

Hoewel medicatie geen eerste keus behandeling is bij insomnia, kan het soms zinvol zijn om uw niet-medicamenteuze aanpak aan te vullen met psychofarmaca. Belangrijk hierbij is steeds dat u uw patiënt helpt om rationeel en adequaat om te springen met psychofarmaca.

Bij een aanvullende, medicamenteuze interventie is het steeds zinvol om na één week een vervolgconsult te plannen om de effectiviteit, de bijwerkingen en verdere begeleiding te bespreken.

Welke geneesmiddelen voor welke slaapstoornis?

Verantwoord medicamenteus aanvullen bij slaapproblemen kan met:

Benzodiazepine met een middellange werkingsduur:

Type lormetazepam (Loramet) of loprazolam (Dormonoct)
1 of 2 mg (volgens gewicht - kies voor de laagste dosis en de kleinste verpakking)
Maximum 1 week. Bij gebruik langer dan 1 week merkt men een verminderde werkzaamheid (tolerantie). Vanaf 2 weken treedt reeds verslaving op (lichamelijke én psychologische).
Nadeel: de kleinste verpakking bevat 30 tabletten en kost €5,50- €8

Z-drug (Zolpidem): maximum 10mg (5 mg bij ouderen).

Z-Drug biedt echter geen meerwaarde t.o.v. benzodiazepines & heeft een hogere kostprijs. Enige voordeel is dat dit in een verpakking van 10 tabletten beschikbaar is (3,82 euro)

Overige medicatie

Voor tricyclische en andere ANTIDEPRESSIVA (Redomex, Lerivon, Prothiaden, Trazolan, Remergon, ...) bestaat er geen wetenschappelijke evidentie.
Bovendien zijn de verwachte bijwerkingen vaak gelijkaardig als bij BZD of Z-drugs (slaperigheid overdag waardoor verminderd reactievermogen en risico op vallen).
Enkel wanneer het slaapprobleem een symptoom is van een breder depressief beeld, kan het voorschrijven van antidepressiva overwogen worden. In dat geval is het aanpakken van de slaapklachten op zich niet aan de orde. De aanpak van depressie valt buiten het bestek van dit document.

FYTOTHERAPIE met Valeriaan: er is weinig gekend over effecten en veiligheid bij gebruik op lange termijn en er is ook sprake van slaperigheid overdag bij hoge doses.

MELATONINE:

  • bij jetlag: er is enige evidentie dat kortwerkend melatonine, 2 tot max. 5 mg bij bedtijd, gunstig kan werken (echter niet beschikbaar in België).
  • bij ploegenwerkers: melatonine heeft een beperkt effect op de slaapduur maar niet op de inslaaptijd, waardoor het als niet efficiënt wordt beschouwd.
  • bij ouderen (55+): melatonine 2 mg met gereguleerde afgifte (Circadin 2 mg) kan bij chronische slaapproblemen enig effect hebben op de inslaaptijd, maar heeft geen effect op de slaapduur.

SEDERENDE ANTIHISTAMINICA

Worden soms omwille van hun bijwerking (slaperigheid) gebruikt bij insomnia, maar genieten geen wetenschappelijk verantwoorde plaats.

  • Hydroxyzine (Atarax)
  • Difenhydramine (Nustasium). Laat u hier niet misleiden door de commerciële reclame: “Laat uw patiënt in een oogwenk weer rustig inslapen”. Slapeloosheid staat in de bijsluiter als bijwerking, maar let op de anticholinerge bijwerkingen met o.a. sufheid bij ouderen overdag.
  • Alimemazine (Theralene)

NEUROLEPTICA (Risperdone, Quetiapine) hebben géén plaats binnen de aanpak van insomnia: ze hebben onverantwoorde bijwerkingen en een te weinig bewezen effectiviteit.

Het adequaat selecteren van situaties

Een niet-medicamenteuze aanpak van slaapklachten is steeds de eerste stap en geniet de voorkeur. 

De focus van het klachtgericht aanpakken van slaapproblemen is vooral het leren ontspannen (en niet het leren slapen). Leren ontspannen (zowel ’s nachts als overdag) helpt om tot een betere slaapkwaliteit te komen: de nacht is de spiegel van de dag.     

Dit betekent dat de aanpak van slaapproblemen in geen enkel geval gericht is op het doen toenemen van de slaapkwantiteit van uw patiënt. Net deze focus is  soms moeilijker te rijmen met een medicamenteuze aanpak. Meer hierover vindt u in de brochure slaap- en kalmeermiddelen.

Belangrijkste doelstelling is steeds om het functioneren van de patiënt overdag verbeteren (en slaperigheid overdag te vermijden).

Indien u inschat / wanneer blijkt dat het herstellen van de balans enerzijds en het klachtgericht werken rond insomnia anderzijds niet volstaat, is een persoonsgerichte interventie een volgende stap. Een persoonsgerichte aanpak vereist een doorverwijzing naar een specialist en is dan ook geen taak die u als de huisarts kan opnemen.

Indien blijkt dat een niet-medicamenteuze aanpak (klachtgericht of persoonsgericht) niet volstaat, kan u deze interventies eventueel aanvullen met een kortdurende, medicamenteuze interventie.

De patiënt informeren over BZD's

Verdovende werking

Het is belangrijk om uw patiënt mee te geven dat slaap- en kalmeermiddelen geen geneesmiddelen zijn: ze werken niet genezend, maar hebben een verdovende werking.

De metafoor van Doornroosje, de schone slaapster

Helaas komt er geen moment waarop een prins Doornroosje doet ontwaken in een vredige wereld. Om echt te ontwaken, moet zij de wereld die zij initieel met haar slaap trachtte te ontvluchten, toch nog trotseren.
Als Doornroosje bovendien ontgoocheld zal vaststellen dat ze na die lange slaap helemaal niet uitgerust wakker wordt (slaap- en kalmeermiddelen zorgen niet voor een kwalitatieve slaap en leiden tevens tot een ‘hang over’), zal u wellicht enig begrip kunnen opbrengen voor haar ochtendhumeur…

Pijnstillers en psychofarmaca

Hierbij kan u uw patiënt tevens attenderen op het verschil tussen pijnstillers en psychofarmaca: pijnstillers hebben op zich weinig impact op het genezingsproces van de patiënt, maar zorgen voor meer comfort. Psychofarmaca verhogen het comfort maar komen het ‘genezingsproces’ van uw patiënt niet per se ten goede. 

Ongewenste bijwerkingen van BZD's

Daarnaast geven BZD's ook ongewenste bijwerkingen, die het functioneren van de patiënt overdag verstoren (ze leiden dus niet tot een beter functioneren overdag – terwijl dit net de focus is van het aanpakken van slaapproblemen).

Gekende nadelen zijn ‘hang over verschijnselen’ overdag waarbij frequenter vallen en ongelukken de grootste risico's zijn. Het geheugen en het denken wordt verstoord, het reageervermogen wordt vertraagd en onthoudingssymptomen doen zich voor: slaapproblemen, angst, adrenerge hyperactiviteit met hartkloppingen en zweten, beven, agitatie, misselijkheid, een insult of hallucinaties en illusies.

BZD's verliezen heel snel (na  1 week) hun werkzaamheid (tolerantie), terwijl er na 2 weken al verslaving optreedt (afhankelijkheid). Ironisch genoeg zijn de ontwenningsverschijnselen net die symptomen die men met BZD's tracht te beperken. Dit alles leidt niet enkel tot een fysieke, maar ook tot een grote psychologische afhankelijkheid. 

6.3Bij angstklachten

Wanneer voorschrijven ?

Indien blijkt dat een niet-medicamenteuze aanpak (klachtgericht of persoonsgericht) niet volstaat, kan u deze interventies aanvullen met een medicamenteuze interventie.

Bij angstklachten is een medicamenteuze aanpak ook een eerste keuze interventie: farmacotherapie is effectief in het onderdrukken van de angstpercepties.

Voorzorgsmaatregelen

  • Bij het stoppen van therapie blijft de remissie langst behouden na psychotherapie. De angstcirkel verduidelijkt waarom farmacotherapie niet ‘genezend’, maar eerder verlichtend werkt.
  • Om herval (of chronisch medicatiegebruik) te voorkomen is het ook bij farmacotherapie aangewezen om niet helpende gedachten en vermijdingsgedrag aan te pakken. De angstprikkels moeten ‘ge-deconditioneerd’ worden, zodat de angstcirkel doorbroken wordt. U kan als hier huisarts zelf een taak in opnemen of toewerken naar een doorverwijzing.
  • Bij een aanvullende, medicamenteuze interventie is het steeds zinvol om na één week een vervolgconsult te plannen om de effectiviteit, de bijwerkingen en verdere begeleiding te bespreken.

Welke geneesmiddelen bij angststoornissen ?

Verantwoord medicamenteus ingrijpen of aanvullen bij angstklachten kan met:

ANTIDEPRESSIVA, worden beschouwd als eerste keus:

  • SSRI’s: Start direct met de standaarddosering of indien bijwerkingen verwacht worden met de helft van de dosering om na een tot twee weken te verhogen tot de standaarddosering. Start bij hoogbejaarden bij voorkeur met een lagere dosering. Niet in combinatie met NSAID’s. 
  • TCA’s: imipramine (Tofranil) en clomipramine (Anafranil). Start met een lage dosering om de bijwerkingen te beperken en verhoog daarna geleidelijk tot de streefdosis. Start TCA’s met 25 mg (bij ouderen met 10 mg) voor de nacht en verhoog de dosis per 2 tot 3 dagen met 25 mg op, zodat in 2 weken tijd de standaarddosering is bereikt.
    Evalueer het effect 4 tot 6 weken na instelling. Eventueel kan de dosering bij onvoldoende effect omhoog tot de maximum dosering.
    Bij ouderen is het raadzaam om een lagere begindosering (halveren of een derde) te hanteren en de dosering langzamer op te bouwen. Niet bij recent AMI, hartfalen, ritmestoornis, bemoeilijkte mictie, glaucoom, BPH.
  • Ook voor de SNRI’s duloxetine en venlafaxine bestaan een beperkt aantal positieve studies.
  • Opmerking: Er bestaan weinig direct vergelijkende studies. Er is vooral evidentie voor het voorschrijven van SSRI’s (geen argumenten voor een voorkeur). De minimale behandelduur bedraagt 6 tot 12 maanden na remissie. Daarna wordt er best traag afgebouwd (alert zijn voor herval van symptomen). Indien na 6 weken en bij maximale therapie blijkt dat er onvoldoende effect is, dan een ander antidepressivum voorschrijven en geen overgang tussen beide voorzien.

BENZODIAZEPINES

Benzodiazepines worden slechts in uitzonderlijke crisissituaties of de eerste week voorgeschreven. Men kiest dan een middellangwerkende of langwerkende molecule. Bij gebruik langer dan 1 week merkt men verminderde werkzaamheid  (tolerantie). Vanaf 2 weken treedt reeds verslaving op (lichamelijke én psychologische).

Beta blokkers

Voor examen- of podiumvrees: propranolol 10 tot 40 mg, 30 min tot 2 uur voor de te leveren prestatie.

Pregabaline (150mg)

Bij gegeneraliseerde angst kan eventueel Pregabaline (150 mg) overwogen worden.
Enkel in geval van: intolerantie aan antidepressiva of omwille van interacties met andere geneesmiddelen of aandoeningen.
Hier bestaat echter ook een risico op misbruik en bijwerkingen.

 

Het adequaat selecteren van situaties

In ernstige gevallen bestaat er consensus dat een combinatie van een medicamenteuze en een niet-medicamenteuze aanpak aangewezen is.

Besteed echter voldoende aandacht aan een grondige differentiaaldiagnostiek: in geval van een angststoornis ligt er voor de huisarts een belangrijke taak in het motiveren tot een goede en gerichte doorverwijzing.

Het is belangrijk om u te realiseren dat het medicamenteus verlichten van de symptomen van uw patiënt een negatieve impact kan hebben op diens motivatie om doorverwezen te worden.

Dweilen met de kraan open is nobel en soms noodzakelijk. Wanneer het water niet aan de lippen staat, is het menselijk – ook voor patiënten om niets te ondernemen. 

U kan ook voor een medicameuteuze aanpak te kiezen tijdens het toewerken naar een doorverwijzing.

6.4Bij stress

Geen medicamenteuze aanpak !

Bij stressgerelateerde klachten is er voor medicamenteuze interventies eigenlijk geen plaats. Een niet-medicamenteuze aanpak van deze psychosociale klachten geniet steeds de voorkeur, ook in de huisartsenpraktijk.

Indien uw niet-medicamenteuze aanpak geen verandering biedt, zijn er allicht indicaties om uw patiënt door te verwijzen voor meer gespecialiseerde (persoonsgerichte) hulpverlening. 

De focus van het klachtgericht aanpakken van stressklachten bestaat allereerst uit het duiden van de stressgerelateerde problematiek (psycho-educatie).

Een volgende stap is het stap voor stap herstellen van de balans. Bij stressgerelateerde klachten is rust hier een belangrijke interventie: als huisarts schrijft u uw patiënt geen psychofarmaca voor, maar wel rust (2 à 3 weken ziekteverlof). 

Pas wanneer uw patiënt enigszins tot rust is kunnen komen, is er mogelijkheid tot verdere interventies.

Uitzonderingen

Heel uitzonderlijk kan u uw niet-medicamenteuze interventies kortstondig aanvullen met psychofarmaca. Belangrijk hierbij is steeds dat u uw patiënt helpt om deze psychofarmaca rationeel en adequaat te hanteren.

Uitzonderlijk en verantwoord medicamenteus aanvullen voor slaapproblemen, die met stressgerelateerde klachten gepaard gaat, kan met:

Benzodiazepine met een middellange werkingsduur:

Type lormetazepam (Loramet) of loprazolam (Dormonoct).
1 of 2 mg (volgens gewicht - kies voor de laagste dosis en de kleinste verpakking).
Maximum 1 week. Bij gebruik langer dan 1 week merkt men een verminderde werkzaamheid (tolerantie). Vanaf 2 weken treedt reeds verslaving op (lichamelijke én psychologische).
Nadeel: de kleinste verpakking bevat 30 tabletten en kost €5,50- €8.

Z-drug (Zolpidem):

Maximum 10 mg (5 mg bij ouderen).
Z-Drug biedt echter geen meerwaarde t.o.v. benzodiazepines en heeft een hogere kostprijs. Enige voordeel is dat dit in een verpakking van 10 tabletten beschikbaar is (3,82 euro)

Voor het temperen van lichamelijke stresssignalen (zoals nekpijn, maagkramp of anorexie, hartkloppingen, …) wordt u mogelijks verleid tot het voorschrijven van allerlei niet evidence based farmaca (type Deanxit, sulpiride of zelfs anxiolytica overdag).

Medicaliseren betekent hier gedeeltelijk en tijdelijk brand blussen terwijl het eigenlijke vuur blijft smeulen. Het responsabiliseren van uw patiënt met een zachtmoedige kordaatheid of een kordate zachtmoedigheid tot het identificeren en uitvoeren van alternatieve, niet medicamenteuze oplossingen voor zijn/haar stressgerelateerde klachten, is hier een grote maar belangrijke uitdaging.

Vervolgconsulten

Bij een aanvullende, medicamenteuze interventie is het steeds zinvol om na één week een vervolgconsult te plannen om de effectiviteit, de bijwerkingen en verdere begeleiding te bespreken.

Fytotherapie

Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt een bepaald aantal geneesmiddelen die plantenextracten bevatten, met name in het hoofdstuk ‘Hypnotica, sedativa, anxiolytica’. Deze plantenextracten doorliepen een vereenvoudigde registratieprocedure omwille van:

  • Hun ‘traditioneel gebruik’: bewijs uit klinisch onderzoek is beperkt, maar hun werkzaamheid is aannemelijk. Bovendien is aangetoond dat ze gedurende minstens 30 jaar op deze manier veilig zijn gebruikt, waarvan minstens 15 jaar in de Europese Unie.
  • Of hun ‘well-established use’: literatuurgegevens leveren wetenschappelijk bewijs van hun werkzaamheid en hun veiligheid bij gebruik op deze manier, en beslaan een periode van minstens 10 jaar in de Europese Unie.

Eveneens verkrijgbaar zijn voedingssupplementen en medische hulpmiddelen op basis van planten waarvan wordt gemeld dat ze een heilzaam effect hebben op de slaap, de angst en de stress.

Tot op heden heeft men bij gebruik van deze planten nog geen bijwerkingen op lange termijn vastgesteld (afhankelijkheid, tolerantie). Maar hun gebruik mag de patiënt het belang niet doen vergeten van niet-medicamenteuze maatregelen, en van het achterhalen en aanpakken van de oorzaak van zijn klachten.

Ontwenning

7.1BZD's : oplossing of probleem ?

Wanneer de behandeling een verslaving wordt

BZD’s worden bij voorkeur slechts gedurende 1 à 2 weken voorgeschreven, nadien treedt er tolerantie en verslaving op. 

Wat start als een tijdelijke ‘oplossing’ wordt op termijn vaak een probleem op zich. Reeds na één week functioneren BZD’s niet meer als ‘sederende oplossing’, gezien de snel optredende tolerantie. Lichamelijke én psychologische verslaving treden snel op, waardoor de ‘tijdelijke oplossing’ een probleem wordt waar men niet zomaar vanaf geraakt (onder andere wegens ontwenningsklachten zoals slapeloosheid en angstklachten). Het reeds vastleggen van de einddatum op het moment van het opstarten is hierbij een belangrijke interventie. 

Door tal van redenen kan uw patiënt toch in chronisch gebruik van BZD's verzeild geraken.

  • Een goed bedoeld en geïndiceerd voorschrift, leidde onverhoopt tot chronisch gebruik.
  • In het ziekenhuis werden BZD's opgestart.
  • Een collega (of jijzelf?) schreef lang geleden BZD's voor…
  • In WZC (Woonzorgcentra) of andere instellingen ontstond er druk (van verzorgenden/familie) om BZD’s voor te schrijven of te blijven voorschrijven.
  • Het gebruik van BZD's was (deels of volledig) afgebouwd, maar de patiënt is ‘hervallen’.

Bij welke patënten overweegt u ontwenning ?

Bij patiënten die chronisch BZD’s gebruiken is afbouwen steeds aangewezen, maar niet altijd vanzelfsprekend.

Overweeg zeker afbouw bij patiënten die:

  • een beperkte dosis BZD's gebruiken
  • BZD's een beperkte periode gebruikt hebben
  • BZD's opgestart kregen voor een milde problematiek
  • redelijke goed functioneren
  • geen belangrijke psychiatrische comorbiditeit vertonen
  • niet verslaafd zijn aan andere middelen

Maar ook in meer complexe gevallen is afbouw geïndiceerd!

De 3 fases bij de afbouw van chronisch gebruik

Om chronisch gebruik van BZD’s af te bouwen bij uw patiënt, moet u als arts 3 fases doorlopen, die een vaste volgorde vergen.

  • Fase 1 vergt vooral alertheid en initiatief van u als huisarts: het probleem aansnijden en het geven van medicatie-educatie
  • Binnen fase 2 wordt uw geduld op de proef gesteld: met motivationele interventies faciliteert u het rijpingsproces bij uw patiënt. Voor veel huisartsen vormt dit de meest moeizame fase, vermits het rijpingsproces een lang proces kan zijn en u niet meteen de vruchten kan plukken van uw zinvolle interventies…
  • In fase 3 plukt u de vruchten van het groeiproces: graduele detoxificatie.

7.2De goede houding van de arts bij ontwenning

Het belang van empathie

Struiken en bomen groeien zeker niet sneller als u aan hen trekt. Vruchtbare omstandigheden creëren, doet daarentegen wonderen… Uw empathische en explorerende betrokkenheid bieden uw patiënt de beste omstandigheden om verder te rijpen in intrinsieke motivatie.

Respecteer steeds het tempo (“het seizoen”) van uw patiënt. Dit kan betekenen dat u als arts veel geduld moet oefenen…. U kan niet meteen de vruchten plukken.

Uw houding als huisarts is steeds empathisch (en niet confronterend). U handelt nooit ten koste van uw arts-patiënt relatie en u respecteert het tempo van uw patiënt.

Ga nooit in conflict met uw patiënt door bijvoorbeeld een nieuw voorschrift te weigeren (op die manier probeert u enkel een onrijpe vrucht van een boom te rukken, wat zuur zal smaken voor beide partijen).

Stel de patiënt dan ook gerust dat hij/zij zeker een voorschrift van u krijgt, wanneer hij/zij dit nodig acht. Desondanks tracht u dit gesprek wel met uw patiënt voeren… u begeleidt het rijpingsproces en daarmee doet u zinvol werk, ook al is uw patiënt niet “uitgerijpt” na één of meerdere consultaties.

Herhalen zonder te overdrijven

U herhaalt uw advies/bezorgdheid herhaaldelijk.

Zo houdt u als arts duidelijk het proces vast voor uw patiënt, u toont hiermee dat u dit thema belangrijk acht voor hem/haar. Herhaling biedt u bovendien de kans om verschillende keren te exploreren wat uw patiënt weerhoudt om tot actie over te gaan.

Dit thema binnen elke consultatie aanhalen zal uw arts-patiënt relatie uiteraard niet ten goede komen. U kan best met uw patiënt afspreken dat u er later nog eens op zal terugkomen. Eventueel kan u uw patiënt inspraak geven in de frequentie waarop dit op de agenda komt te staan. Bij de hernieuwing van een voorschrift? Eens per seizoen? 2 keer per jaar bijvoorbeeld?

Geef de patiënt de verantwoordelijkheid

Als huisarts responsabiliseert u uw patiënt: hij/zij is diegene die moet beslissen om het probleem aan te pakken of alles te laten zoals het is (u streeft motivatie na en geen ‘moet-ivatie’). U kan uw patiënt tot niets verplichten: hij/zij is baas over zijn/haar leven en levenskwaliteit.            
U houdt als arts wel het proces in handen door herhaaldelijk uw advies en bezorgdheid hieromtrent te uiten en empathisch te exploreren wat uw patiënt tegenhoudt om hieromtrent iets te veranderen.

Motivatieverhogende vaardigheden van de arts

  • Verleiden tot een open discussie
  • Accepteren wat de patiënt inbrengt
  • Zich opstellen als een coach
  • Luisteren naar i.p.v. vertellen hoe het moet
  • Open vragen stellen (geen nee/ja antwoorden)
  • Focussen op ambivalente uitspraken
  • Ambivalentie als normaal accepteren
  • Reflecteren op beide kanten van ambivalente uitspraken
  • Patiënt bewust maken van persoonlijke consequenties
  • Opbouwende i.p.v. afbrekende feedback
  • Vermijden van indringende confrontaties
  • Vermijden om de patiënt te corrigeren/terecht te wijzen
  • Uitnodigen (niet dwingen) om er van een andere kant tegenaan te kijken
  • Subtiel en voorzichtig overtuigen
  • Patiënt de motivatie tot verandering laten verwoorden
  • Vermijden om de patiënt iets op te leggen
  • Ondersteunen van het idee dat de patiënt kan veranderen
  • Niet te veel nadruk leggen op “de diagnose”
  • Uitgaan van de eigen keuze van de patiënt
  • Objectiverend benaderen
  • Reflecterend reageren op weerstand
  • Patiënt oplossingen laten verwoorden
  • Vrijblijvend adviseren
  • Hoop geven
  • Laten blijken dat je meevoelt
  • Paradoxale positie innemen (bv.: “u wil dat pilletje dan heel uw leven blijven nemen?)

7.3Fase 1 : Het probleem aansnijden: medicatie-educatie

Enkele vragen vooraf voor u, als arts...
Stel uzelf dan ook enkele voorbereidende vragen, voordat u het probleem bij uw patiënt aansnijdt… uw patiënt motiveren tot afbouw begint steeds met een gemotiveerde huisarts!

  • Welk(e) benzodiazepine(s) schrijf ik voor, in welke dosis, met welke frequentie en sedert wanneer ?
  • Wat was de oorspronkelijke indicatie?
  • Welke argumenten of indicaties zijn er op dit moment?
  • Welke medicatie-educatie kreeg de patiënt bij de opstart van deze medicatie? Kwamen de voor- en nadelen van deze medicatie later nog ter sprake?
  • Heb ik bij deze patiënt vroeger al een afbouwpoging ondernomen en wat was de reden dat dit niet lukte ?
  • Welke redenen heb ik zelf als huisarts om het probleem niet aan te snijden (met medicatie-educatie)?

Durf over het probleem te praten!

Chronisch BZD-gebruik is een gedrag dat veel meer dan ander ongezond gezondheidsgedrag afhankelijk is van de alertheid en motivatie van de arts om het probleem aan te snijden. Patiënten zijn zich zelden bewust van de nadelen van deze gewoonte en beschouwen dit vaak niet als een ongezonde gewoonte of laat staan verslaving.

Het louter aansnijden van het probleem en het informeren van uw patiënt (medicatie-educatie) heeft een vrij hoge (en vaak onderschatte) succesratio! Belangrijk hierbij is echter uw vertrouwen en de overtuiging als huisarts dat afbouw bij uw patiënt aangewezen, zinvol en haalbaar is. Wanneer u hieromtrent zelf aarzelt of een ambigue houding heeft, worden de slaagkansen aanzienlijk geringer.

Beter voorkomen dan moeten afbouwen

Uw patiënt motiveren tot het afbouwen en stoppen van zijn/haar langdurig BZD-gebruik is niet vanzelfsprekend en vereist moed en motivatie van u als huisarts.

Het vermijden van chronisch BZD-gebruik (door adequaat en rationeel voor te schrijven), loont dan ook de moeite: chronisch gebruik voorkomen is om veel redenen te verkiezen boven afbouwen.

Het adequaat en rationeel voorschrijven van BZD’s stoelt steeds op twee parameters:

  1. Het adequaat selecteren van situaties waarin het zinvol is om medicamenteus aan te vullen. Deze selectie is belangrijk, vermits BZD’s het ‘genezingsproces’ van uw patiënt niet per se ten goede komt.
  2. Rationeel voorschrijven van psychofarmaca doet u door uw patiënt voldoende te informeren over voor- en nadelen van deze medicatie en afspraken te maken over de tijdsduur van een medicamenteuze interventie.

benzodiazepines: een bijzondere verslaving

Patiënten motiveren tot gezondheidsgedrag vormt altijd een uitdaging. Anders dan bij het motiveren van uw patiënt tot rookstop, lichaamsbeweging, gezonde voeding… komt een patiënt die chronisch BZD’s gebruikt zelden met een klacht tot bij u, die u eenduidig aan zijn/haar BZD-gebruik kan linken.

Uitzonderingen hierop kunnen zijn: vallen en vermoeidheid.

Wanneer uw patiënt (die chronisch BZD-gebruikt) u met deze klachten consulteert, kan u deze klachten aangrijpen om zijn/haar chronisch BZD-gebruik te bespreken. Net zoals u met klachten van kortademigheid bij een chronisch roker zou doen. 

Ook angst voor of anticiperen op valincidenten bieden een goede ingang om de voordelen van BDZ-afbouw te bespreken. Door sufheid en spierverslapping vergroten BZD’s immers de kans op vallen.

Dat maakt dat het van u als huisarts moed, motivatie en tijd vergt om ‘afbouw van BZD’s’ zelf op tafel te leggen en het probleem aan te snijden. Patiënten geven hier zelden zelf een aanzet toe. Het is bij verslavingsproblematieken zelden zo, dat de ‘verslaafde’ (zonder aansporing van naasten) een vraag naar afbouw stelt. Het is meestal een ander die het initiatief moet nemen. 

Is dit echt de rol van de arts? Ja zeker!

Als huisarts bent u een hulpverlener die zich engageert om uw patiënt te verlossen van de klachten waarmee hij/zij tot bij u komt: normaal gezien zijn het de patiënten die het probleem aansnijden.
Wanneer u als arts het probleem van chronisch BZD-gebruik aansnijdt, voelt het alsof u hem/haar met een klacht opzadelt. Hierdoor kan u onterecht het gevoel krijgen dat dit wringt met uw taak als hulpverlener.

Er zijn echter tal van redenen waarom u uw patiënt als hulpverlener een dienst bewijst, wanneer u ‘afbouw van BZD’s ter sprake brengt. 

Bovendien zegt het feit dat patiënten de afbouw van BZD’s niet ter sprake brengen weinig over hun bereidheid om BZD’s af te bouwen.

Is BZD-gebruik te vergelijken met rookgedrag?

Patiënten zijn zich vaak niet bewust van de nadelen van chronisch BZD-gebruik en beschouwen dit uit zichzelf slechts zelden als een probleem. Hier ligt een belangrijk verschil met bijvoorbeeld rookgedrag. 

Hierin verschilt het aansnijden van het onderwerp ‘afbouw van BZD’s’ fundamenteel van het aansnijden van ‘rookstop’ bijvoorbeeld.

Tal van campagnes zorgen ervoor dat mensen zich over het algemeen wel realiseren dat roken slecht is voor hun gezondheid. In geval van BZD’s is dit helemaal anders. U kan er niet van uitgaan dat patiënten zich bewust zijn van de negatieve bijwerkingen van slaap- en kalmeermiddelen: hier kan u als huisarts reeds een belangrijk verschil maken.

Als een patiënt afbouw niet zelf ter sprake brengt, dan leert u dat niet per definitie iets over de motivatie van de patiënt. De kans is immers reëel dat uw patiënt zich überhaupt niet bewust is van het feit dat hij/zij een ongezonde gewoonte (laat staan verslaving) heeft.

 

En wat als de patiënt reeds een poging tot afbouw heeft ondernomen?

Bedenk ook dat een vergeefse poging in het verleden om met BZD’s te stoppen weinig zegt over de motivatie tot of slaagkansen van afbouw bij een patiënt. Misschien integendeel: kennelijk is deze patiënt zich wel degelijk bewust van ‘het probleem’. Uw begeleiding om gradueel af te bouwen kan hier een groot verschil maken... Bij deze patiënten zullen uw motivationele interventies belangrijk zijn.

 

Een handig hulpmiddel: de STOP brief

Met interventie als de STOP brief kan u al uw patiënten waarbij u BZD-afbouw geïndiceerd vindt in één beweging contacteren en informeren. Deze interventie kent een enorme succesratio! Welk succes zou u van een dergelijke interventie bij rookstop verwachten?

Communicatieve tips bij het aansnijden van het probleem

Aangeven dat u zich realiseert dat uw patiënt het gevoel kan hebben dat u hem/haar met een probleem opzadelt, kan de nodige ruimte creëren om medicatie-educatie te geven.
Weinig patiënten zullen onderstaande interventies met een ‘neen’ beantwoorden:

  • “Ik ga u wat overvallen vrees ik, maar ik wil het graag met u eens hebben over die slaappillen/kalmeerpillen… Vindt u het goed als ik u even vertel waarom ik hier met u eens over wil spreken?”
  • “Want dat had u niet zien komen, denk ik ?”
  • “Ik zou het met u nog eens over uw slaappillen/kalmeerpillen willen hebben... Het is voor u waarschijnlijk verrassend, aangezien u die nu al zo lang neemt … Vindt u het goed als ik even toelicht waarom ik daar nu over begin?” 

Het probleem aansnijden doet u vanuit een betrokkenheid en bezorgdheid als arts. Het loont de moeite om dit voor uw patiënt ook te expliciteren. Uw houding als huisarts is dan ook steeds empathisch (en niet confronterend).

  • “Eigenlijk maak ik mij wat zorgen om die slaappillen/kalmeerpillen die u nu al een tijd neemt. Ik vermoed dat u er tevreden over bent, anders zou u ze immers niet nemen… Zal ik even vertellen waarom ik mij er eigenlijk niet goed bij voel dat u die zo’n lange tijd neemt?"

 

Tegenargumenten van uw patiënten : beter exploreren dan weerleggen

De weerstand of visie van uw patiënt empathisch exploreren betekent uiteraard niet dat u akkoord gaat met de tegenargumenten die uw patiënt aanbrengt. Het is echter veel zinvoller om de “tegenargumenten” te exploreren dan ze te weerleggen of te concluderen dat afbouw bij deze patiënt geen optie is: exploreren is “desinfecteren”.

Exploreer op een accepterende en empathische manier de beleving van de patiënt, zeker wanneer het weerstand tegen afbouw betreft. Door te exploreren verkent u samen met uw patiënt de betekenis van het chronisch BZD-gebruik in zijn/haar leven en identificeert u bepaalde drempels tot afbouw.    

U kan ook anticiperen op dooddoeners van uw patiënt aan de hand van het document: kenmerken van chronisch BZD-gebruik. Dit document situeert enkele typische dooddoeners immers reeds binnen chronisch BZD-gebruik. 

Voorbeelden van typische tegenargumenten... en mogelijke antwoorden

Dooddoener 1: “Ik ben daar goed mee hoor dokter… dat kan toch eigenlijk geen kwaad.”

Mogelijke antwoorden:

“U heeft het gevoel dat u daar goed mee bent/dat het eigenlijk geen kwaad kan… Ik ben natuurlijk blij te horen dat u er weinig last van lijkt te ondervinden… Ik verras u dan wel als ik zeg dat ik mij wel zorgen maak over die medicatie die u nu al zo lang neemt… of niet?”

“U heeft het gevoel dat u daar goed mee bent/dat het eigenlijk geen kwaad kan… U herkent geen van de bijwerkingen die ik opnoemde dan? Vertel eens?”

Dooddoener 2: Bij mij werkt het wel nog, want ik kan niet slapen als ik mijn pilletje eens niet genomen heb!”

Mogelijke antwoorden:

 “Ja… u kan moeilijk inslapen als u uw pilletje eens niet inneemt…dat geloof ik zeker. En dat leert u natuurlijk dat die pilletjes u helpen om te slapen… dat snap ik… 
Het is zo dat we in studies vaak zien dat er ontwenningsverschijnselen optreden wanneer er plots met die medicijnen gestopt wordt, bijvoorbeeld heel slecht slapen of angstig zijn. Vandaar dat we ook nooit aanraden om zomaar te stoppen, maar eerder om geleidelijk aan te gaan afbouwen…. Schrikt u ervan als ik over ontwenningsverschijnselen spreek?”

“U heeft het gevoel dat mijn zorgen rond die medicatie op u niet van toepassing zijn… help mij eens om dat te begrijpen?” (op een nieuwsgierige en empathische toon)

Dooddoener 3:“Ik neem dat nu al zo lang…”

Mogelijke antwoorden:

 “Ja, u neemt het al een lange tijd ,hé… we zouden bijna vergeten dat het eigenlijk een geneesmiddel is... en na al die tijd begin ik plots over de risico’s die medicijnen hebben… ik verras u wel denk ik, hé? Vertel eens?”

Dooddoener 4: “Mijn vorige arts heeft gezegd dat ik daar nooit mee mag stoppen…”

Mogelijke antwoorden:

 “Ja… de geneeskunde evolueert en we leren steeds bij… Het is wel verwarrend voor u dat ik mij zorgen maak over die medicijnen, terwijl uw vorige arts daar alle vertrouwen in leek te hebben… Vertel eens?”

“Het is inderdaad niet aangewezen om van vandaag op morgen zomaar met die medicatie te stoppen, dat klopt. Wanneer we samen zouden beslissen om te stoppen, dan zullen we de medicatie geleidelijk aan afbouwen en samen opvolgen hoe dat loopt… Stelt het u gerust als ik over afbouwen spreek? Of hoe is dat voor u?”

7.4Fase 2 : de patiënt laten 'rijpen'

Volstaat het om te informeren ?

Het aansnijden van het probleem en het geven van ‘medicatie-educatie’ is een noodzakelijke en erg belangrijke interventie (fase1). Soms (verrassend vaak) volstaat deze interventie als ‘eyeopener’ voor uw patiënt en is hij/zij vragende partij om verder te bekijken op welke manier afbouw mogelijk is. Concreet en gradueel afbouwen onder uw begeleiding is dan aan de orde: uw patiënt is als het ware klaar om geplukt te worden. Jullie kunnen aan de slag met een concreet afbouwplan (fase 3).

In de meeste gevallen zal een minimale interventie (‘medicatie-educatie’) echter niet volstaan om uw patiënt “rijp en pluk-klaar” te maken. Uw motivationele interventies zijn in dat geval nodig om uw patiënt te helpen “rijpen” (fase 2). Net zoals bij de meeste vruchten het geval is, heeft het weinig zin om tot plukken en eten te willen overgaan wanneer de vrucht niet rijp is… Respecteer dan ook steeds het tempo  van uw patiënt: indien hij/zij niet rijp is om geplukt te worden (= zelf gemotiveerd en overtuigd om af te bouwen), dan is er voor u op dat moment een rol weggelegd in het faciliteren van het rijpingsproces van uw patiënt.

Uw algemene focus: intrinsiek motiveren

Nadat u alertheid en initiatief toonde om het probleem bij uw patiënt aan te snijden (fase 1), ligt er voor u als huisarts vooral een taak in het faciliteren van het rijpingsproces van uw patiënt.

U nam polshoogte (fase 1) en uw patiënt was nog niet rijp om “geplukt” te worden (fase 3). Pas wanneer uw patiënt intrinsiek gemotiveerd is om af te bouwen, is hij/zij voldoende ‘rijp’. Uw interventies tijdens de 2e fase zijn dan ook gericht op het verhogen van de intrinsieke motivatie van uw patiënt.

Nota Bene: uw patiënt onder druk zetten creëert in het beste geval een ‘moet-ivatie’ – wat geen goede basis is voor een duurzame gedragsverandering. In dezelfde lijn zal angstinductie meestal niet voor een duurzame verandering zorgen…

Voldoen aan 3 gevoelens kan helpen

Intrinsieke motivatie bij uw patiënt kan ontstaat indien aan de volgende basisbehoeften/gevoelens wordt voldaan:

  • Autonomie: “Ik kies als patiënt zelf.”
  • Relationele verbondenheid: “De huisarts helpt mij.”
  • Competentie: “Ik kan dit!”

Door aandacht te besteden aan deze basisbehoeften bij uw patiënt, faciliteert u zijn/haar ‘rijpingsproces’. U biedt hem/haar een rank aan om aan te groeien en voorziet het nodige water en zonlicht.

De motivatiecirkel: het traject naar de beslissing om te stoppen

Over motivationele gespreksvoering is er heel wat te lezen en te leren. Binnen de huisartsenpraktijk biedt ‘de motivatiecirkel’ van Prochaska en DiClemente zinvolle interventies.

De motivatiecirkel verduidelijkt welke stappen een patiënt doorloopt tijdens zijn/haar ‘rijpingsproces’ tot gedragsverandering (hier dus BZD-afbouw).

Het model deelt het rijpingsproces in verschillende fasen in. Per ‘rijpingsfase’ worden specifieke en gerichte interventies aangereikt, die u als huisarts kan inzetten om de intrinsieke motivatie bij uw patiënt te verhogen en hem/haar zo een extra voedingsbodem te bieden om te rijpen…

Situeer uw patiënt in één van de volgende fasen. De ‘rijpingsfase’ waar uw patient zich in bevindt, bepaalt welke omstandigheden u kan creëren om het rijpingsproces een extra ‘boost’ te geven.

De 'voorbeschouwing'

Kenmerken van deze fase

De patiënt bevindt zich in de ‘Voorbeschouwing (precontemplatie) fase’: op dit niveau bestaat er (nog) geen intentie tot verandering (afbouwen van BZD’s).

De patiënt is zich er niet van bewust dat er een probleem is (heeft geen weet van de nadelen/risico’s/bijwerkingen van BZD’s - medicatie-educatie) of ontkent het probleem (de patiënt past het probleem niet toe op zichzelf en reageert met ‘dooddoeners’).

U blijft focussen op het aansnijden van het probleem: medicatie-educatie (fase 1).         

Hulpmiddelen en interventies

  • U kan uw patiënt vragen om het document kenmerken van chronisch BZD-gebruik in te vullen. Hiermee kan u uw patiënt op een laagdrempelige manier uitnodigen om zich bewust te worden van ‘het probleem’.
  • Informeren is uw enige doel: exploreer de weerstand en ga niet in discussie.

Paradoxale interventies (vb. “Begrijp ik het goed dat u die medicatie dan de rest van uw leven wil nemen?”) kunnen helpen om toch met uw patiënt in gesprek te kunnen gaan hierover.

De overpeinzing

Kenmerken van deze fase

Uw patiënt erkent het probleem en overweegt om BZD’s ooit af te bouwen. De patiënt heeft op dit moment echter geen concrete plannen om af te bouwen (= de beschouwingsfase). De patiënt bevindt zich in de ‘Beschouwings- (contemplatie) fase’: op dit moment in het ‘rijpingsproces’ heeft de patiënt wel al enige intentie tot gedragsverandering (afbouwen van BZD’s).

De patiënt realiseert zich dat hij/zij een probleem heeft, de patiënt heeft uw medicatie-educatie serieus genomen en toegepast op zichzelf. De motivatie om er iets aan te doen is ergens al aanwezig bij uw patiënt, maar hij/zij onderneemt nog geen actie. Uw patiënt is nog niet voldoende rijp (intrinsiek gemotiveerd) om geplukt te worden (af te bouwen): respecteer het tempo van uw patiënt…

Hulpmiddelen en interventies

In deze fase kan uw patiënt wel reeds informeren (= een voorstel doen) over de manier waarop afbouw kan verlopen, maar zonder in zijn/haar plaats te beslissen wanneer er met afbouw wordt gestart. U biedt uw patiënt een rank aan die zijn groei in een bepaalde richting begeleidt, maar u trekt niet aan hem/haar. 

Hiertoe kan u de brochure u wil stoppen met slaapmedicatie meegeven.

Stimuleer uw patiënt om verder te ‘rijpen’ door uitgebreid de ambivalentie en aarzeling bij uw patiënt te exploreren. Exploreren en expliciteren werkt ook hier desinfecterend. Vragen die u kunnen helpen bij die exploratie zijn bijvoorbeeld:

  • Heeft hij/zij eerdere successen geboekt bij het aanpakken van gewoontes waar hij/zij van af wou?
  • Wat doet de patiënt om het gebruik van BZD’s tot de huidige dosis te beperken?
  • Ga na of de patiënt voor zichzelf een termijn kan bepalen, waarop hij/zij wel tot actie zou willen overgaan.
  • Tools die u kunnen helpen bij deze exploratie zijn ook pro’s en contra’s en motivatieschaal en de BENDEP-vragenlijst.
  • Uw patiënt complimenteren met de reeds gezette stap is steeds zinvol en goed voor uw arts-patiënt relatie: “Ik ben blij te horen dat je je er van bewust bent dat uw BZD’-gebruik eigenlijk niet gezond is. Dit is een erg belangrijke stap die u gezet heeft…”

De beslissing

Kenmerken van deze fase

Uw patiënt heeft concrete plannen om af te bouwen (= de beslissingsfase).

Informeer uw patiënt dat stoppen met BZD’s niet van vandaag op morgen gaat, maar dat u samen met de patiënt zal zoeken op welke manier de medicatie kan worden afgebouwd. Benoem dat een terugval of een uitschuiver normaal is en eerder regel dan uitzondering.

Hulpmiddelen en interventies

  • U kan uw patiënt informeren met de folder u wil stoppen met slaapmedicatie.
  • Hoe u concreet kan afbouwen, leest u bij fase 3: gradueel detoxificeren.
  • Stimuleer uw patiënt om verder te ‘rijpen’ door uitgebreid de (steeds aanwezige) ambivalentie en aarzeling bij uw patiënt te exploreren: wat zorgt ervoor dat uw patiënt toch nog aarzelt om vandaag (hier en nu) te stoppen?
  • Exploreren en expliciteren werkt ook hier desinfecterend. Door aarzelingen en ambivalenties te exploreren kan u tevens valkuilen blootleggen en reeds wegwerken.
  • Tools die u kunnen helpen bij deze exploratie zijn bijvoorbeeld de motivatieschaal en het 5G-schema als interventie.
  • Deze exploratie zal u allicht tot het exploreren van de balanstool brengen: welke draaglast en draagkracht heeft uw patiënt en hoe kan u deze balans beveiligen bij een afbouw (wat de draaglast zal vergroten). 
    • Op welke manier kan de patiënt zichzelf voldoende ondersteunen? Hoe kan de patiënt omgaan (coping) met stress-uitlokkende situaties? (hoe kan de draagkracht vergroot worden?)
    • Breng sociale steun in kaart en benadruk het belang van zelfbeloning.
    • Welke moeilijkheden voorspelt de patiënt zelf en hoe zou hij/zij hiermee kunnen omgaan? (hoe kan de draagkracht vergroot worden?)

Zoom op het 5G-schema

Zoek alternatieven voor de situaties waarin de patiënt gewoonlijk medicatie neemt (aan de hand van een G-schema).

G-schema’s zijn registratieopdrachten die de arts en de patiënt leren om verbanden te zien tussen de gebeurtenissen of omstandigheden die een bepaald gedrag (vb. BZD’s nemen) uitlokken.
Binnen een 5G schema kan één specifiek gebeuren onder de loep worden genomen: elke situatie kan geanalyseerd worden als een aaneenschakeling van: Gebeurtenis – Gedachte – Gevoel – Gedrag – Gevolg. Deze analyse geeft een beter inzicht in waarom een bepaald gedrag verder blijft bestaan.

Hierbij is het belangrijk om als arts te weten dat de ‘Gedachten’ en het ‘Gedrag’ van uw patiënt aangrijpingspunten zijn om verandering te initiëren. Uw patiënt aanmoedigen om tot alternatieven te komen op vlak van gedachten en gedrag is dus een erg zinvolle interventie!
Kan er anders gedacht worden over de situatie?
Kan er ander gedrag gesteld worden dat gelijkaardige (positieve) gevolgen en/of minder negatieve gevolgen met zich mee brengt?

7.5Fase 3 : de patiënt helpen bij het detoxificeren

De vruchten plukken

Wanneer uw patiënt zelf aangeeft om met afbouw te willen starten (intrinsiek gemotiveerd is), dan is hij/zij klaar om geplukt te worden!

U doet dit met de nodige zorg voor uw patiënt door uw patiënt te wapenen tegen het proces dat hij/zij aanvangt en door een medicamenteus afbouwschema op te stellen.

Uw patiënt wapenen voor een goede afbouw

  • Informeer uw patiënt dat stoppen met BZD’s niet van vandaag op morgen gaat, maar dat u samen met de patiënt zal zoeken op welke manier de medicatie kan worden afgebouwd. Benoem dat een terugval of een uitschuiver normaal is en eerder regel dan uitzondering. Terugval: in de meeste gevallen is de persoon niet in staat om de bereikte situatie van bij de eerste poging volledig vast te houden. Terugval komt geregeld voor en zegt niets over de slaagkansen bij een volgende poging: wel integendeel. Een terugval leert u een valkuil beter kennen – een valkuil waarop u bij een volgende poging kan anticiperen. Het nieuwe gedrag moet een plaats vinden in het leven en geïntegreerd worden met andere activiteiten – dit is niet vanzelfsprekend… Door herval bij aanvang met uw patiënt te bespreken, neemt u eventuele schaamte bij uw patiënt weg wanneer er terugval zou zijn.
  • Nodig uw patiënt uit om zijn balans in kaart te brengen en de impact van een verhoogde draaglast te bespreken. Het proces van BZD-afbouw betekent tijdelijk een grotere draaglast! Doorheen dit proces kan u op valkuilen anticiperen en nagaan hoe ook de draagkracht van uw patiënt vergroot kan worden. Exploreren en expliciteren werkt ook hier desinfecterend.
    • Wat is er mogelijk om de draagkracht te verhogen?
    • Wat is er mogelijk om de draaglast te verkleinen?
    • Wat is er mogelijk op vlak van de aard van het beestje? Op vlak van coping-strategieën?

Medicamenteus afbouwen

Het medicamenteus afbouwen van BZD’s gebeurt best geleidelijk.

Medicamenteus afbouwen vergt uw strikte opvolging: plan dan ook opvolgconsulten in!
Tijdens de opvolgconsulten blijft u uw patiënt wapenen voor een goede afbouw, en kan u ook ontwenningsverschijnselen als normaal duiden: u kan uw patiënt geruststellen dat deze klachten na verloop van tijd zullen verdwijnen en een teken zijn van het harde werk dat uw patiënt verricht door effectief af te bouwen.

Behoed uw patiënt ervoor dat hij/zij niet te snel gaat afbouwen:  ontwenningsverschijnselen komen dan meer voor en kunnen uw patiënt het gevoel geven dat het “niet lukt” om te stoppen. 

Ontwenningsklachten

Patiënten met een benzodiazipine-afhankelijkheid ondervinden als ontwenningsklachten:

  • lichamelijke ontwenningsverschijnselen: trillen, verhoging van de bloeddruk, transpiratie, onrust, angst en slaapproblemen (rebound-slapeloosheid). Dit wegens farmacologische ontwenning. Rebound-slapeloosheid of angst bevestigt de patiënt in zijn overtuiging dat het slaap- of angstprobleem niet ‘over’ is.
  •  mentale/psychologische ontwenningsverschijnselen: het verlangen of de drang om opnieuw BDZ te gebruiken (craving).
    Dit kan begrepen worden vanuit het gegeven dat patiënten een ‘goede nachtrust’ aan BZD’s gaan toeschrijven. Mensen durven hun slaapmedicatie dan ook niet zomaar te stoppen (ook als ze ondanks hun slaappil slecht blijven slapen). Men wordt snel psychologisch afhankelijk van de slaappil…
    U begrijpt dat de onrust – wanneer patiënten anticiperen op een moeilijke nacht zonder slaappil – de nachtrust niet bevordert. Er ontstaat een psychologische, vicieuze cirkel.

Het is binnen uw ‘medicatie-educatie’ erg zinvol om als arts te verduidelijken dat de werkzaamheid van BZD die de patiënt ervaart veel te maken heeft met psychische afhankelijkheid enerzijds en met ontwenningsverschijnselen anderzijds.  

Een ander geneesmiddel?

Een extra ‘ondersteunend’ geneesmiddel geven heeft geen zin. Voor geen enkel product (antidepressiva, melatonine, anti-epileptica) bestaat er evidentie dat het een winst oplevert als hulpmedicatie bij de afbouw van BZD's in de huisartspraktijk.

Bespreek met de patiënt hoe hij/zij wenst af te bouwen: met het eigen middel (BZD) of via een ander middel (diazepam)?

Opgepast met oudere patiënten!

Omzetten naar equivalente dosis diazepam wordt afgeraden bij ouderen (WZC repertorium), maar overweegt u :

  • bij gebruik van kortwerkende middelen (type triazolam)
  • indien er ook overdag BZD's gebruikt worden
  • er bij een vorige afbouw veel last was van dervingverschijnselen

 

Voorbeelden van afbouwschema's

Deze link kan u helpen om een concreet afbouwschema op te stellen via diazepam (in 6 of 12 weken, deze keuze maakt u best in overleg met uw patiënt)
Zie ook Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium 10.1.1

Bij afbouw met het gebruikelijke middel bouwt u af met -10 à -20% per  2 à 4 weken

Vb: Bromazepam 6 mg - 3 per dag (6 mg bromazepam ≈ 10 mg diaz.)

 

Via bromazepam 3 mg

Via diazepam 5 mg

Week 1

2 - 1,5 - 2

2 - 2 - 2

Week 2

1,5 - 1,5 - 2

2 - 1,5 - 2

Week 3

1,5 - 1,5 - 1,5

1,5 - 1,5 - 2

Week 4

1,5 - 1 - 1,5

1,5 - 1,5 - 1,5

Week 5

1 - 1 - 1,5

1,5 - 1 - 1,5

Week 6

1 - 1 - 1

1 - 1 - 1,5

Week 7

1 - 0,5 - 1

1 - 1 - 1

Week 8

0,5 - 0,5 - 1

1 - 0,5 - 1

Week 9

0,5 - 0,5 - 0,5

0,5 - 0,5 - 1

Week 10

0,5 - 0 - 0,5

0,5 - 0,5 - 0,5

Week 11

0 - 0 - 0,5

0,5 - 0 - 0,5

Week 12

STOP

0 - 0 - 0,5

Week 13

 

STOP

Praktische hulpmiddelen

8.2Om verder te gaan

Angst

Ook te bestellen via: http://www.vvgg.be/vvgg.aspx?PageId=118

STRESS

Ook te bestellen via: http://www.vvgg.be/vvgg.aspx?PageId=118

Doorverwijzen

  • De cognitief gedragstherapeutische stroming - www.vvgt.be   
  • De systeemtherapeutische stroming (incl ‘relatie- en gezinstherapie’) - www.bvrgs.be
  • De cliëntgerichte/experiëntiële stroming - www.vvcepc.be
  • De psychodynamische stroming (incl ‘psychoanalyse’) - www.vvpt.be          
  • www.psycholoog.be 

PSYCHOSOCIALE KLACHTEN:

DOORVERWIJZEN NAAR EEN SPECIALIST:

DOORVERWIJZEN VOOR ZELFHULP:

Goed gebruik van BZD

ONTWENNING

Bibliografie en referenties

9.1Auteurs

UNIVERSITEIT GENT

  • Prof. Dr. Thierry Christiaens (Dr. Genees-, Heel- en Verloskunde, huisarts, klinisch farmacoloog)
  • Hanne Creupelandt
  • Jan Callens
  • Justine Callens
  • Dr. Joke Pauwelyn
  • Roland Rogiers
  • Dr. Anke Thoen

ULB

  • Prof. Charles Kornreich ULB (psychiater) 
  • Dr. Anne Rogiers (CHU Brugmann)

9.2Bibliografie

Algemeen: 

Slapeloosheid:

Angst: 

Stress: